淺談美國的醫療保險

本文僅從醫生的角度，說說美國最常見的醫療保險，介紹一下它們各自的特點和哪種醫療保險看病時比較方便。大家都知道，醫療過程涉及病人和醫生兩個方面，無論你是什麽保險，了解一下醫生方面的想法，也許會對你選擇醫療保險和順利就醫有所幫助。美國的醫療保險體系非常復雜，主要包括兩部分：社會醫療保險和私人醫療保險。

社會醫療保險

美國國會於1965年通過了《醫療保障法案》，授權政府建立社會醫療保險。這主要是指聯邦政府管理的，主要針對退休老人和殘疾人的“醫療照顧”保險（Medicare，紅蘭卡)，和州政府經營的，為低收入居民的“醫療救濟”保險（Medicaid，加州又叫白卡)，另外退伍軍人可以申請退伍軍人醫療保險(VA)。上圖是聯邦政府的Medicare 保險卡，華人喜歡稱為紅蘭卡。Medicare 包含兩部分，承保醫生費用的Part B 和承保醫院費用的Part A。申請Medicare 的最基本條件是年滿65 歲的美國公民和在美國住滿5 年的綠卡持有人( 還有其他一些條件)。Medicare照顧的對象是退休老人、傷殘人士和需要長期洗腎的腎病病人。申請Medicare 沒有家庭收入的限制，但要付月費，接受醫療服務後，有預付額(Deductible) 和共付保險(Coinsurance)。

上圖是加州低收入的Medicaid 保險卡，由於是白色的，又被稱為白卡。Medicaid 在美國各州大同小異，主要照顧的對象是低收入的孕婦、未滿19 歲的兒童和青少年、65歲及以上的退休人士、盲人和需要住老人院的老人。Medicaid 受益人享受免費醫療服務，但他們的身分、年齡、居住期、收入和資產需要符合規定的條件，由於美國現在經濟不好，申請這類保險越來越困難。美國很多由子女擔保從中國來的退休老人拿到了Medicaid。

部分老人或殘疾人有可能同時符合上面Medicare 和Medicaid 的條件， 這些病人可以享有Medicare 和Medicaid 的雙保險。上面提到Medicare 的病人，需要支付月費、預付額等，但病人如果同時有Medicaid，病人所在的州政府會支付這類費用。 在目前的情況下，這部分人看醫生、住院或住老人院不需花自己一分錢( 大部分病人實際上也沒有錢)。從醫生的角度來講，由於他們有雙保險，病人不用付費，病人來看醫生的積極性高，醫生看的多，收入就高。很多醫生喜歡Medicare 和Medicaid 的病人。Medicare 和Medicaid 簡稱為Medi-Medi，被很多醫生和病人稱為“金卡”。

私人醫療保險

美國的私人醫療保險由私人保險公司經營， 主要包括PPO( 占34%) 和HMO( 占31%)。PPO 的全名是 Preferred Provider Organization，它的好處是可以自由選擇醫生。不用家庭醫生(primary-care physician,PCP) 轉診，可以直接看專科醫生。PPO 的主要問題是保險費較貴，病人在看病時需自己負擔部分掛號費( $15 to $30 co-payment)。每年在保險公司支付醫療費之前，病人要先付 $250 ~ $1,500，也就是說PPO 有預付額(Deductible) 和共付保險 (Co-insurance)。

上圖是PPO 保險卡的樣本。PPO 雖然可以自由選醫生，但最好還應該有自己的家庭醫生。PPO 可以更容易的幫助你找到好的家庭醫生，如果需要，他/ 她會幫助你找到高水平的專科醫生，畢竟醫生之間的了解會比外人多的多。另外，無論你看了什麽專科醫生，都應該要求他/ 她把病例給你的家庭醫生一份。大部分專科醫生對局部問題有興趣，而家庭醫生對你全部醫療情況的掌握也很重要。 

HMO(Health MaintenanceOrganizations) 主要的特點是保費便宜，病人自己負擔掛號費較低，沒有共付保險。HMO較不方便的地方是不能隨便看專科醫生，在做很多檢查之前或轉診到專科醫生之前，需要家庭醫生向保險公司申請，批準後才可以進行。下圖是PPO和HMO的一些基本特點，如果搞不清楚你的保險是PPO 還是HMO，可以查看一下你的保險卡。一般來講，HMO的保險卡上有你家庭醫生的名字或電話，這一般是你自己選的或保險公司指定的醫生( 見下面HMO 保險卡)。PPO保險卡上一般沒有家庭醫生的名字。

病人John 的HMO 保險卡，上面藍圈中的Dr John Smith是病人的家庭醫生(PCP)，不是所有的HMO卡上都有PCP 的名字。

從醫生的角度來講一般更喜歡看PPO 的病人，這和保險公司的付費方式有關。PPO和Medicare、Medicaid 一樣， 是“Fee For Service”，醫生看一次PPO 的病人，就可以拿一次診費，看的越多掙的越多，醫生的積極性高。HMO 正好相反，保險公司以“Capitation" 的方式付醫生診費。只要病人選了家庭醫生，保險公司不管這位醫生是否看了病人，都定期付給他/ 她一定的診費。舉個例子，上面HMO保險卡的病人John 選了Dr. Smith 做他的家庭醫生，不管Dr. Smith看了John 沒有，保險公司每個月都付給Dr.Smith $15, 每年就是 $15 X12= $180。如果John 一年都不去看病，Dr. Smith 白拿 $180；如果John 一年看兩次病，醫生每次的診費是$ 90(180/2)；如果John 每個月都去看醫生，每次的診費只有$15(180/12)。也就是說，醫生看病人次數越多，每次的診費就越少。

這是為什麽HMO 的病人有時有急事，但卻不能馬上看到醫生的原因。保險公司這麽做顯然是有目的，因為病人看醫生的次數越多，做檢查，轉診到專科醫生的機會就越多，保險公司花的錢就越多，HMO 實際上是在變相的鼓勵醫生少看病人。當然了，如果病人真有急病，醫生必須馬上看病人。因為如果出了問題，病人保險卡上的醫生是逃脫不了幹系的，另外病人真的去了急診室，花了保險公司的銀子，醫生也無法向保險公司交代。

 1) 如果你在美國居住工作，如果符合條件，在65 歲退休後可以拿Medicare。

2) 在你退休到你不能自理的這段時間內，如果你花掉了所有的積蓄，在你進老人院的時候，你就滿足Medi-Medi“金卡”的條件了。

3) 如果你是來自中國由子女擔保來美的退休老人，想辦法申請Medicaid。

4) 如果你是PPO，很幸運，一定要好好利用它。雖然你可以隨便看醫生，找個好的家庭醫生同樣很重要。

5) 如果你是HMO，有急事想看醫生，那麽在打電話預約的時候，把你的病情說的嚴重些，這樣會幫助你早日看到醫生。不過見到醫生後，最好還是說實話，以免被過度醫療 。
 

來源：美國時報