滙眾金融保險理財集團: 美國保險公司的慢病管理工具簡述！

大保險公司已經建立了相對完整的健康管理服務體系，涵蓋面較廣，不局限於慢病管理，核心目的是降低昂貴醫療支出的發生可能性。保險公司通過多種慢病管理和用戶互動服務來達成這一目的，主要的途徑有四種。

首先是通過服務工具和疾病評估引導用戶前往成本較低的醫療機構就醫。主要是虛擬端工具，醫療機構搜索工具，疾病簡單評估，以及護士熱線。這些工具的核心要素就是幫助病人分辨疾病危險的程度，並引導他們選擇價格最合適的機構就醫。在美國，急診室的費用大約是普通醫生門診費用的8倍，是應急診所的9倍。一些相對緊急但沒有生命危險的情況如骨折可以無需通過急診，無需預約、服務時間較長的應急中心就可以以較低的價格解決這些問題，這樣可以為保險公司節省不少費用。保險公司通過醫療機構搜索、護士熱線來指導病人前往哪類機構就醫，並幫助他們找到最快速、最近的醫療服務機構。

第二種工具是近幾年隨著醫療控費而快速發展的遠程醫療。比如美國第二大保險公司Anthem於2013年推出的遠程醫療服務工具LiveHealth Online，為企業和個人用戶提供醫生查詢、選擇、預約、視頻就診和費用結算服務，定位解決非緊急情況的基礎醫療問題。遠程醫療服務價格（小於50美元）低於線下（80美元以上），有助於保險公司節省費用。對於保險會員來說，遠程醫療的自費部分等於或低於線下就診，成為鼓勵會員使用遠程服務的動力之一。同時，大型保險公司已經建立了非常成熟的醫院網絡，包括大醫院、中小醫院、診所、獨立執業的全科醫生等，保險公司熟悉基礎醫療服務方的質量，並且有完善的直付通道。在給予醫生同等額度報銷比例的情況下，將這些醫療資源轉化成遠程服務並不困難，且電子處方和報銷系統均已經較為成熟，為保險會員服務水到渠成。

第三類工具是管理高風險患者（個案管理）。比如美國最大的健康險公司聯合健康保險公司針對高危病人的個案管理服務。主要對像是有較高風險的出院後病人、術後病人、和慢性病高風險患者。 United Healthcare通過其子公司Optum的數據和信息技術部門進行用戶風險分析，鎖定最有可能導致較高醫療支出、最迫切需要追踪的病人，為其指派一名護士或個案管理專員，針對其醫療風險設計個案管理計劃，所用的工具包括健康追踪設備（如實時心電圖）、電話定期隨訪、健康教育等。這種個案管理所需的人力較大，有數量上的服務上限，因此往往針對風險最高的人群，比如反復入院、年紀偏大、合併多種慢性病患者等人群。

還有一種工具則是針對整體慢病患者的長期服務，目標是教育和改善他們的生活方式，配合治療，增加醫患互動，長期降低疾病風險以達到控制醫療費用的目的。這類服務主要通過護士來發揮作用，結合一部分社工、營養師和健康教練等提供專項慢病管理教育和指導，在個人用戶端的使用動力主要是降低他們自身發病的風險，降低自費部分醫療花費。與第三類針對高危人群的個案管理不同，這部分慢病管理服務相對較泛，護士對個人的管理程度也不如第三類那樣緊密，加上護士本身的能力也有不少局限，慢病管理的需求又分不同種類，對專業能力和時間花費的要求都很高，因此很多時候效果的評估難以明確，一直是保險公司自身提供的慢病管理服務的一個軟肋。

總體來說，保險公司提供的健康管理服務有極強的控制費用屬性，除了前兩類偏重工具和醫療機構選擇之外，後兩類偏重特定人群的疾病管理，以個案管理更具有針對性。