针刺在试管婴儿-胚胎移植前后辅助干预的海外临床研究进展] 沈晓雄 美国中医论坛TCMAAA

沈晓雄   洛杉矶沈氏中医妇科

2002年德国Paulus等在IVF-ET前后25分钟，运用体针和耳针进行辅助干预各一次，体针穴位移植前为内关、地机、太冲、百会、归来；移植后为足三里、三阴交、血海、合谷。耳针穴位分为二组，子宫、内分泌和神门、脑，移植前后左右交换针刺。经过共160例针刺和对照组例临床随机对照研究证实，通过针刺的辅助干预，能显著提高临床怀孕率，针刺组与对照组临床怀孕率分别为42.5%和26.3%, (P=.03)[4]。 此论文发表后在生殖医学界引起了很大的反响，其针刺治疗处方很快被其他临床生殖医学家们纷纷采用，并被誉为“金标准”。美国Balk采用了同样的配穴，对57例患者胚胎移植前后干预，发现针刺组与对照组相比能改善临床怀孕率，分别为64.7%和42.5%（P=0.13)。同时研究显示，无论胚胎移植前或后，紧张焦虑指数针刺组都能显著地得到改善（P<0.05）[7]。

在Paulus针刺处方的基础上，有的医生增加了胚胎移植前后的针刺的次数。丹麦Westergaard等在临床上利用5年时间，将300例IVF-ET患者分为三组，第一组为对照组；第二组在胚胎移植前后25分钟各针刺一次；第三组除了在移植前后25分钟各针刺一次外，还在移植后的第二天再针刺一次，共针三次，针刺穴位基本与Paulus相同。其临床结果显示，第二组针刺患者与对照组相比，无论是生化妊娠率（妊娠试验阳性）、临床妊娠率（超声波检查）、以及婴儿出生率三项妊娠指标均有显著性差异（P<0.05）。而第三组针刺患者与对照组相比，以上三项妊娠指标虽有所上升，但均没有显著性差异。相反，第三组与第二组相比，三项妊娠指标均略有下降，并且早期流产率也有所增加，但没有显著性差异[8]。这项研究一方面再次证实了针刺在胚胎移植前后干预的有效性。而另一方面，为什么当移植二天后再针刺时，妊娠率却略有下降？有学者认为，三阴交和合谷是怀孕期的禁穴，因此可能在移植后并不适合[9],这也许可以解释Westergaard等在移植二天后的针刺组中使用三阴交和合谷穴位，是可能造成更多的早期流产原因。美国Magarelli等在取卵前连续针刺9天，每日一次，并在移植前后1小时再各针刺一次，共针刺11次。67例IVF-ET病人，针刺组无论是提高生化妊娠、临床妊娠、出生率以及减低流产和多胎发生率比对照组都有显著性差异（P<0.05) [10]。德国Dieterle等将225例IVF-ET病人随机分为二组，第一组为针刺治疗组，第二组为针刺对照组，选用了与生殖无直接相关的穴位。二组病人都采取了黄体期的二个时间点，即胚胎移植后30分钟及三天后再各针刺一次。治疗组对于提高生化妊娠率、临床妊娠率、出生率与对照组相比均有显著性差异（P<0.01)[11]。澳大利亚Smith采用了与Westergaard不同的三个针刺时间点，即在卵泡刺激后的第九天针一次，并在ET前后25分钟再各针刺一次。228例病人随机分为二组，对照组采用施特赖特贝格尔安慰针具未穿刺皮肤[12]。经过二年的临床观察，针刺组临床妊娠率为31%，而对照组为23%，至18周的妊娠率针刺组为28%，而对照组为18%，年龄35岁以下妊娠率二组分别为50%和33%，针刺组妊娠率比对照组高1.5倍，但二组统计学处理均没有显著性差异[13]。

巴西Villahermosa等采用针刺和温灸结合干预了84例IVF-ET患者，并且至少二次以上IVF未成功者，将患者分为针灸治疗组、针刺对照组和空白对照组，每组28例，共针灸四次，其时间点为诱发排卵的第一天，诱发排卵的第七天，采卵前一天和胚胎移植第二天。针灸治疗组先行温灸5分钟，取穴为肝俞、三焦俞、肾俞、志室、中极、关元、石门、阴交、命门， 然后针刺下列穴位20分钟，内关、太溪、照海、复溜、阴谷、太冲、公孙、三阴交、血海、丰隆、列缺、子宫；针刺对照组共取8个手臂及大腿非传统中医针刺穴位处。空白对照组未做针刺或温灸。治疗结果提示，针灸治疗组的生化妊娠率和临床妊娠率与针刺对照组和空白对照组相比，均有显著性差异（P<0.05)，而针刺对照组和空白对照组相比无显著性差异[14]。另一位巴西医生Madaschi将416例卵胞浆内单精子显微注射(ICSI)患者分为针刺组和对照组,虽然总体治疗结果,二组妊娠率没有明显差别。可是对引起不孕的原因只是输卵管宫腔或特发性的患者分别进行评估时，发现针刺在移植前后的有效干预作用（P<0.048)，提示针刺对于改善着床有正面影响[15]。

虽然针刺在IVF-ET前后干预的临床研究仍处于初步阶段，可随着研究的不断增多，也暴露出了许多针灸科研中的一些固有问题，如设计、样本的量和合适的对照组等[16]。所以针刺的疗效在临床中仍往往难以捉摸[17]。

美国Craig和Rubin等在2004至2006二年间收集了113例IVF-ET病人，分为针刺治疗组和无针刺对照组。针刺穴位在Paulus的基础上，胚胎移植前加了气海，移植后加了太溪穴，希望通过补肾来提高疗效。可是在他们的病人中，对照组的生化妊娠率、临床妊娠率以及活产率均高于针刺治疗组，统计学处理均有显著性差异（P<0.05)[18]。对于这样的反向无效干预结果，有人发现了Craig的临床科研设计的缺陷，指出他们的三个IVF-ET诊疗地与针灸诊所相距5英里以内，在移植的前后让病人往返，给本来就已经有精神压力的病人更加重了紧张情绪，就也许能够部分地解释为什么针刺组反而低的原因[19]。接着2013年Rubin等在研究中，又将病人分为非捐卵和捐卵二组，402例非捐卵病人针刺组和对照组之间，婴儿出生率在各个年龄组中都没有明显性差异，但是通过对70例捐卵病人的比较发现，婴儿出生率针刺组高于对照组，相对危险度（Relative risk RR)等于1.31（95%可信区间为(CI)1.02-1.71）[20]。

香港大学的So教授等将370例IVF-ET病人双盲随机分为二组，针刺治疗组采用了Paulus的体针穴位和针刺时间点，而对照组使用了采用施特赖特贝格尔安慰针具。同时测定子宫内膜和内膜下的血供，血中皮质醇浓度，和焦虑调查问卷。So的临床研究结果和Paulus的结果相反，其整体的妊娠率对照组（55.1%）显著高于针刺治疗组 （43.8%）（P=0.038)，临床妊娠率，继续10周以上妊娠率，活产率对照组也分别高于针刺治疗组，但没有统计学差异。而子宫内膜和内膜下的血供，血中皮质醇浓度，和焦虑指数二组之间及治疗前后也没有显著性差异[21]。美国Moy等在2006至2009收集了161例IVF-ET病人，将她们随机分成针刺治疗组和针刺对照组，针刺组基本按照Paulus的针刺处方，只是将内关改为气海。而针刺对照组选用了非经络穴位的相关刺点。辅助干预结果显示，针刺治疗组的临床妊娠率为45.3%，针刺对照组为52.7%,二组统计学处理未见显著性差异[22]。美国Domar将146例IVF-ET病人随机分为针刺和对照二组，完全按照Paulus的针刺治疗方案，其结果提示临床妊娠率针刺组为42%，而对照组而47%，二组未见显著性差异[23]。以上二位医生的临床研究中，都对病人进行了心理问卷调查，在针感和情志放松等方面，针刺治疗组显著优于对照组。Andersen等在一年内在丹麦的四个不孕症诊所收集了635例IVF-ET病人，将她们随机分为针刺治疗组和安慰针刺对照组，辅助干预结果显示，无论生化妊娠率、临床妊娠率、继续妊娠率、及活产率，安慰针刺对照组均略高于针刺治疗组，但二组并无统计学差异[24]。

系统评价和meta分析针刺胚胎移植前后干预   

系统评价（systematic review)是循证医学重要的研究方法和最佳证据的重要来源，而meta分析（metaanalysis）作为系统评价中使用的一种统计方法，过去20多年间在医学研究领域也得到了广泛的应用。在针刺胚胎移植前后干预方面，2008年2月美国Manheimer首先使用了meta分析方法，汇集了七个临床试验的1366病例后结果提示，当IVF-ET病人针刺辅助干预后能够明显提高临床妊娠率，其比值比（OR)大于1.6（95%CI1.27-2.14），同样也提示能改善持续妊娠率和活产率。平均来说，当10个IVF-ET病人针刺辅助干预后，就能增加一例妊娠[25]。接着在同年7月香港Ng医生收集了五个临床试验的1113病例，结果提示针刺辅助干预胚胎移植病人后，能够明显提高妊娠率，其比值比等于1.83（95%CI1.40-2.39）[26]。而同年9月英国EI-Toukhy搜集了八个临床试验的1623例针刺在胚胎移植前后干预的结果，经过meta分析后提示针刺治疗组与对照组之间临床妊娠率没有显著差别，相对危险度等于1.23，（95%CI0.96-1.58，P=0.09）。同样针刺治疗组与针刺对照组之间也没有差别，相对危险度等于1.32，（95%CI0.09-1.76，P=0.06）。EI-Toukhy也分析了他自己的结果与Manheimer不同的原因，认为主要是因为增加了试验样本[27]。紧接着在2009年EI-Toukhy研究小组又在补充更新实验样本数的基础上，meta分析后提示针刺治疗组与对照组之间临床妊娠率仍没有显著差别，相对危险度等于1.16，（95%CI0.92-1.48，P=0.22）[28]。

2012年中国Zheng等收集了海外的24个临床试验的5807例样本进行了系统评价和meta分析，其中针刺辅助干预的病人，针刺治疗组与空白对照组之间在生化妊娠率、临床妊娠率、持续妊娠率和活产率方面均没有显著差别，如临床妊娠率14个临床试验的4418例病人，meta分析比值比等于1.12（95%CI0.89-1.42，P=0.32）。而针刺治疗组与针刺对照组之间比较，在生化妊娠率、临床妊娠率、持续妊娠率和活产率方面，针刺治疗组较针刺对照组为低。如临床妊娠率5个临床试验的608例病人，meta分析比值比等于0.89（95%CI0.73-1.09，P=0.27）[29]。2013年Manheimer等10位来自不同国家的作者在2008年meta分析的基础上，进一步汇集了16个临床试验的4021例针刺在胚胎移植前后干预的结果。他们不仅从临床妊娠，继续妊娠率，活产率以及流产率来分组分析，还从针刺对照组，空白对照组等不同条件来进行比较。虽然针刺治疗组与空白对照组在继续妊娠率方面比较有显著性差异，相对危险度等于1.43（95%CI1.15-1.79，P=0.001）。但是，作者通过对原始研究数据的合成分析，没有发现针刺干预对提高IVF-ET的总体妊娠率有帮助[30]。

回顾这些年来针刺在IVF-ET前后辅助干预的海外临床研究过程，可以说这也是针灸在海外发展的一个缩影，它经历了介绍了解、发展应用到科研评估、探讨再发展的不同阶段。从本文的文献回顾分析，可以看出针灸在海外从临床热进入了近年来的科研瓶颈状态，特别是随着循证医学的兴起，在临床上缺少大样本及可靠的随机对照组研究，不仅不能排除原始研究中存在的偏倚，合并的结果就会被遭受质疑[31]。这将不利于中医针灸在海外的进一步发展，造成这种状态的原因大致可以归纳为以下几个方面。

1.中西医的思维方式不同：首先中医强调的是“治未病”和“治病求本”。要在IVF-ET的实施前，即开始对病人进行辨病与辨证结合治疗，例如患者有卵巢储备功能下降者，先通过中医针灸使卵母细胞的质量得以改善后，再做IVF-ET来提高妊娠率。同时中医强调的是辨证论治的个性化治疗[32]，而西医要求的是要有治疗的“标准方案”（protocol)，能够得到重复结果的共性治疗。因此，在2008年的Paulus针刺治疗方案仅仅在胚胎移植前后二次辅助干预，希望能有效地改善其妊娠率，从针刺“剂量”上来说是不够的[33]。有的虽然针刺的次数有些增加，但也只是局限在采卵及胚胎移植前后[10]。

针灸“处方”需要在扎实的中医基础理论指导下配穴。从目前的海外的辅助干预选穴来看，主要目的是改善子宫的血运，和安定情志[4]，集中在内关，地机，太冲，归来，足三里，三阴交，血海等穴[27]。而中国国内则强调穴位选择以冲任脉穴位为主, 兼取足少阴肾经、足太阳膀胱经穴位, 补肾调冲的同时兼以顾护脾胃，如关元，中极，三阴交，子宫，肾俞等[34]。可见，要提高针灸辅助干预的整体疗效，仅仅在胚胎移植过程中被动地加入针灸是远远不够的，也不符合中医的整体辨证思维观。

2.病例的选择缺少可比性：即临床异质性过大，尽管meta分析要求多途径、多渠道、最大限度地收集相关文献，但是在这些系统评价和meta分析中有不少是未正式发表的会议摘要等“灰色文献”(greyliterature)，不可避免地会影响了发表的偏倚。虽然都是在运用IVF-ET技术，但是每个医生诊所在具体的操作过程中的细节和病例的选择是有所不同的。例如，Paulus只选择了具有优质的胚胎来移植的病人[4]，而Villahermosa选择了至少二次以上试管婴儿未成功的患者[14]；各个国家由于医学伦理委员会规定的不同，胚胎移植的数目的不一致[30]，也影响了妊娠率的可比性。

3.针刺操作条件的差异：影响临床随机对照研究过程的因素有很多，即资料的偏倚(bias），影响了对结果的判断。例如由于各个国家对于针灸立法进程的不同，因此在文献中可以看出对于针刺操作者没有统一规定，虽然每一篇论文都说明了针感“得气”，可是有的针刺操作者只是受过训练的实验员[4]，护士[8]，或者是西医[11]，而受过正规学习而又有临床经验的针灸师只占少数；从操作的环境来看，有的针刺诊所距胚胎移植诊所相距几英里，有的则在同一处；有的针刺操作者和医生及护士是双盲的，有的却没有。以上这些因素势必会影响所得结果的稳定性(robustness）。因此在文献查找、选择、资料提取和统计分析过程中，如果处理不当，还会引入新的偏倚，导致合并后的结果歪曲了真实的情况。   

综上所述，由于目前多方面的原因，海外在针灸干预IVF-ET前后的临床研究结果方面还存在着不定性和争议性[17][35]，在系统评价和meta分析方面也需要更可靠的大样本临床随机对照试验研究来证实其有效性[30]。这正是中医在走向世界各国传播的过程中所遇到的阻碍和通病，一方面中医针灸的现代化可以借助系统评价这些现代医学的方法和思路,另一方面，系统评价及循证医学作为一门新兴学科,也非包治百病的“灵丹妙药”。对于怎样体现中医辨证论治的个体化治疗, 建立合适的针灸随机双盲安慰对照组试验，还需要一个消化吸收过程。中国国内目前IVF-ET正在普及发展阶段中，如何结合中医针灸干预来提高妊娠率，这方面前景广阔，希望能有突破性进展，领先世界，我们拭目以待。

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