顎關節和咬合

 ■ 德林牙科診所─林俊男牙醫博士 626-286-7800

什麼是顎關節顎關節(Temporomandibular Joint)是位於兩邊耳前的關節，是下巴咀嚼或說話的運動中心。是位於人體最上方的關節，使用次數頻繁，但大家好像忘了要幫它做些運動或讓它覺得舒服些。

顎關節問題
　顎關節有開口、咀嚼或觸壓的疼痛，功能障礙(口張不開、卡住)，抑是開口有聲響，都可稱之為顳顎關節症(Temporomandibular Disorder)。此類患者常伴有頭痛，和肩頸部酸痛。

可能致病原因
　造成此症候群的可能原因為：夜間磨牙、白天緊咬、不良咬合、習慣性單側咀嚼(就像汽車輪胎吃胎一樣)等，以致下巴的關節頭對關節窩過度施壓。我們頭部的閉口肌肉數目及強度都遠勝張口肌肉，傾向上閉口肌肉會使用較多，我們坐車久了要伸伸腿，所以對我們的下巴拉拉筋也是必要的。

顳顎關節/肌肉障礙症候群（簡稱TMD）的病因一直被認為是多因性的，也就是由神經、肌肉、顳顎關節、咬合及不正常的心理因素相互影響，我們先來討論哪些因素可能會導致顳顎關節/肌肉障礙症候群：

1. 咬合干擾
若口內剛裝上假牙或最近才完成補牙治療，植牙手術，牙齒矯正。林醫師尤其要提醒牙齒矯正的病人，如果有關節咬合問題，一定要諮詢專業醫師。馬上就發生顳顎關節/肌肉障礙症候群，而新的補綴物確實有明顯的干擾，去除此干擾後症狀立即消失，則我們可以推定此咬合干擾與功能障礙確實有相關性。但是並非所有的咬合干擾皆與顳顎關節/肌肉障礙症候群有因果關係。

2.咬合異常
戽斗、前牙暴出、下巴後縮或牙齒參差不齊，謂之咬合異常，可能是顳顎關節/肌肉障礙症候群之誘因，但其相關性仍有待進一步研究。

3. 咬合垂直高度不足
口腔後方之大臼齒有維持咬合高度之功能，若喪失所有大臼齒或更多的牙齒，則咬合時下顎關節因得不到支撐而往上頂到關節腔組織引發疼痛。雖然此論點仍無強而有力的證據支持，但在臨床上時常可見。

4.精神因素
約百分之七十二之顳顎關節/肌肉障礙症候群患者會有因外在壓力導致之咀嚼肌群功能異常，其誘發因素可能為考試、換工作、失業、家庭變故等造成之焦慮、沮喪、失眠。

5. 外傷
除了顳顎關節的急性傷害（例如車禍、運動傷害等）外，其他形式的外傷與顳顎關節/肌肉障礙症候群之關係尚未被確認，例如牙科治療時長時間開口，突然咬到硬物，或全身麻醉時之插管等等，確實也常常會引致疼痛，因此也被認為是顳顎關節/肌肉障礙症候群多因素之一。而肌肉收縮太久，例如吃牛肉乾，造成肌肉疲乏，也是一種形式的創傷，會引發疼痛。

6. 其他全身因素
可能引起口腔顏面疼痛之疾患包括：過敏、心臟病、膠原蛋白血管疾病、藥物副作用、腫瘤、關節炎、多發性硬化症、耳鼻喉疾病、全身性紅斑狼瘡等等。

症狀
顳顎障礙的症狀基本上分為肌肉與關節兩方面，有的只表現出肌肉壓痛，稱為『肌筋膜疼痛功能障礙症候群』，有的是呈現出關節炎症狀，有的兩方面皆有。可能之表徵詳述如下：

1. 肌肉壓痛
包括張口肌、閉口肌及頭頸部肌肉之酸痛，會造成患者張口或閉口時疼痛、無法咬食物、甚至整天都覺得不舒服，無法工作、入睡。可能只持續數天，也有可能變成慢性疼痛。病症拖的愈久才尋求治療，則愈不容易治好。

2. 關節盤異位造成關節彈響
正常顳顎關節盤位置是在下顎踝頭上方，若關節盤跑到下顎踝頭前方形成異位，則下巴張合時，因踝頭擠壓到關節盤而會發出聲音，此彈響聲可能只有病人本人才聽得到，也有可能大聲到吃飯時連旁人都聽得到”喀喀”聲，造成病人的困擾與尷尬。

3. 關節炎
其症狀為耳朵前方或裡面會有腫脹疼痛的感覺，不管是休息時、吃飯時、或講話時都會痛。可能會伴隨身體其他部位的關節炎一起發生。

4. 下顎運動功能受限
可能是因肌肉酸痛不敢張開，也有可能是關節盤嚴重異位導致下顎踝頭無法順利滑動而卡住。

5. 耳鳴
耳鳴之原因尚未有定論，會發生於各年齡層，以老年人較常見，尤其是女性。由於某些顳顎障礙患者有耳鳴的現象，而以咬合板治療後可以得到改善，所以有人提出「耳鳴是因下顎過分閉合或向後異位導致壓迫到鼓索神經，而咬合板可以使下顎關節空間重新定位來解除耳鳴」的假設，但未能得到充分證據支持。

6. 頭痛
頭痛的形式有許多種，只有少部份的形式與顳顎障礙有關，如緊張型頭痛，其症狀為帶狀疼痛，範圍從頭頂到側邊，一直延伸到脖子，好似戴了一頂太緊的帽子。可能有磨牙或緊咬牙齒的習慣，也可能是姿勢不良或長時間維持一個姿勢太久，例如打字或用脖子夾著話筒講電話所造成。

治療方式
當患者來到顳顎關節門診，醫師會為患者作一系列的檢查，包括詢問病史及痛的形式，功能受限的嚴重度，頭部、頸部、肩部肌肉及顳顎關節觸診，聽關節雜音，測最大張口度，檢查牙齒與咬合，有時也會評估站立與走路時的姿勢。期望能收集更多的資訊，以找出可能誘因，對症下藥。治療方式依病情不同，可能有下列幾種：

1. 病情、致病機轉的說明
讓患者了解治病原因，以免患者胡思亂想，以為得了什麼怪病，徒增心理壓力。並讓患者知道自己在整個療程所扮演的角色及病情可能的變化。

2. 自我放鬆之要求與紓解壓力治療
如前所述，大部份顳顎關節功能失調是因肌肉使用不當，包括精神壓力、沮喪、緊張，都可能使咬合肌肉及頭頸部肌肉長期收縮而變成慢性疼痛，所以心理調適也很重要，有時需請心理醫師或精神科醫師治療。

3. 嚴禁食用堅韌的食物，或張大口咬水果
以免傷害咬合肌肉及對顳顎關節系統產生不當壓力。

4. 物理治療
可用溼熱毛巾敷在疼痛部位半小時，每天數次，以促進血液循環，此法只對較表層的肌肉疼痛有效；或至復健科做熱療及電療，肌肉訓練，姿勢糾正。

5. 藥物治療
在急性期需給予肌肉鬆弛劑，消炎止痛藥，有時也給鎮靜劑或安眠藥，以快速緩和病情，減少患者疼痛與生活上之不便。

6. 咬合板治療
咬合板是壓克力樹脂做成的裝置，戴在上顎或下顎牙齒上，其目的為：增加咬合高度、消除咬合干擾、減輕肌肉張力、穩定咬合與神經肌肉、及踝頭與關節的再定位。約七成到九成顳顎關節/肌肉障礙患者經由咬合板治療後可得到相當程度的緩解。其適應症包括：

• 症狀的發生與外傷或置入新補綴物有關。
• 症狀剛發生不久應給予非咬合治療，若反應不佳且已超過2、3星期，則應給予咬合板治療。
• 持續的顳顎關節肌肉疼痛。
• 關節盤異位及閉鎖。
• 顳顎關節退行性關節炎及類風濕性關節炎。
• 緊張性頭痛患者。
• 夜間磨牙。

7. 咬合調整
當咬合板治療幾個月仍未有任何改善，則需評估是否需對牙齒做咬合調整，以增加咬合穩定。

8. 手術治療
當上述保守療法已實行半年，而患者仍有關節疼痛、張口困難、關節彈響，則應考慮手術治療，以免關節盤長期受壓迫造成穿孔、纖維化，甚至沾黏。

結語
治療的重點首在疼痛控制，以可逆性的保守治療來保持咀嚼系統結構之完整性。少數患者需以不可逆的治療方式來作結構及功能上的改變，但得先經過謹慎的評估。對於不痛的彈響可以觀察即可，但若患者有磨牙習慣，則需以咬合板來保護肌肉關節系統。

顳顎關節/肌肉障礙症候群是會反覆發作的疾病，其週期長短因人而異，若是壓力造成，則病情好轉之後，若再度承受壓力就有可能會發作。治療成功與否端賴正確的診斷及患者合作，唯有患者配合調適自己的飲食、生活及心理，才不至於長期受此疾病干擾。

本文作者為德林牙科診所─林俊男牙醫博士。林醫師除了專精植牙外，亦專精普通植牙醫師所無法治療的咬合關節問題和全口假牙重建。