美國醫療保險知識知多少？

健康保險的種類

1. 私營健康保險 (Commercial)：公司或個人保險– 自費購買
2. 聯邦政府所提供的醫療保險 (Medicare)：俗稱“紅藍卡”–聯邦政府為退休人士 (65歲) 或洗腎人士提供的保險。
3. 加州政府所提供的醫療保險 (MediCal)：聯邦政府將經費交由州政府向低收入的年長者及殘障者提供的醫療援助保險 ，該計劃在其它州稱為Medicaid， 在加州為MediCal, 俗稱白卡，大部分沒有月費及自付費。
4. 加州政府的健康兒童保險 (Healthy Family)：加州政府向低收入家庭兒童提供的保險，保費每月 $4 – $24。
5. 母嬰健康計劃 (AIM)： 州政府向低收入懷孕母親及初生兒提供的保險， 保費約為年收入的1%。
6. 紅藍卡補助計劃 (MediGap)： 民眾自費購買，用以支付聯邦政府保險不支付的費用(如住院的 $1156及門診的20%自付款) ，月費約 $150到 $200。
7. 低費醫療計劃 (Discount Program)： 這種計劃並非健康保險，一切醫療費用自付， 月費約 $30 - $50。包含福利是看醫師門診時有10% 到 30% 的折扣，但是藥物和住院通常都沒有折扣。民眾千萬小心此項計畫，非正式保險，有不肖商家假冒非營利社區服務中心專門推銷此項計畫。

常見的健保計劃

• HMO管理式醫療計劃 (Health Maintenance Organization)

1. 必須使用計劃內的合約醫師。
2. 必須選擇自己固定的家庭醫師及醫療網(IPA)。
3. 看專科、X光及檢驗需要預先申請及批准。
4. 保費由便宜到昂貴，視福利多少而定。

• PPO特約醫療計劃 (Preferred ProviderOrganization)

1. 必須使用計劃內合約醫師。
2. 不需選擇家庭醫師。
3. 看專科醫師不必申請。
4. 部份X光和手術需要申請和批准。
5. 同樣的福利，保費較 HMO 貴，自付額(deductible) 往往在$500~$5,000不等。

• POS-HMO服務點計劃（Point of Service）

1. 是 HMO 與 PPO 的混合體平常看病是使用HMO 的醫師但病人也可以使用該保險公司PPO 的醫師 (PPO 的醫師通常較 HMO 的多)，只是要付較多的自負扣除額和自付款。
2. 保費較 HMO 貴

• Indemnity傳統健康保險

1. 看醫師，檢查和做手術等不需申請及批准。
2. 保費最貴

• Medicare聯邦紅藍卡保險

1. 傳統紅藍卡保險： 與 Indemnity 保險一樣，可任意看醫師及做檢查，自付費用高，有自付額及 20%共付額。
2. 聯邦醫療保險優惠計劃（M e d i c a r e Advantage）： 俗稱紅藍卡HMO計劃，與HMO一樣，自付費用很少。

常見的病人費用

1. 月費 (Premium) ：購買保險每月所付的費用。病人需支付的費用。
2. 自付額 (Deductible)：在保險公司為你的醫療付費前，病人需自付的費用。自付額是可以每年計算，即每年病人需付滿此數，保險公司才開始支付。這種自付額可以由每年$100到 $5000元。另外一種自付額是以每次醫療計算，例如每次住院需自付$200元。
3. 共付額 (Co-payment/Co-insurance)：當保險公司開始付費時，有時候並不是全額支付。病人需要付一個固定的百分比，如 20%或30%等。這種共付額通常在住院，門診手術或昂貴X光檢查時需要支付。有時在門診看病也有這種共付額。
4. 診所共付額 (Office Co-pay)：病患到診所看病時的自付費用。通常是每次 $5到 $40元不等。

認識管理式醫療保險(HMO)

HMO是美國過去十年間成長最快的健康保險項目，由HMO保險公司向公司或個人出售的HMO保險計劃因為保費較合理且受保人士開支不高而深受企業及個人歡迎，聯邦醫療保險為降低經營成本以及減少受保人的經濟負擔而鼓勵民眾加入紅藍卡HMO計劃。

HMO保險有六大特色：

1. HMO公司與很多的醫療單位簽約，主要包括不同的醫療網(IPA)和醫院等。提供HMO病人的醫療服務，HMO病人需要到合約內的醫療單位接受服務。
2. HMO健康保險的每月保費一般說來較少，看病、拿藥、及其他醫療項目自付金額都不高，同樣的保費，HMO 含保的福利和自付費較PPO或其它保險計劃要好。
3. 每位HMO病人都需要選擇一位家庭醫師(PCP)，如有不適或是做檢查時都必須先到家庭醫師處做診斷或轉診，(家庭醫師在填寫HMO健康保險申請單時就需要寫上，和選擇醫療網一樣)。
4. 每位HMO病人都需要選擇一家HMO的合約醫療網(IPA)做「中間管理站」負責處理轉診，醫療帳單。 HMO病人如需要看專科醫師，或進行比較特別的檢查及手術等，家庭醫師會向病人所屬的醫療網申請轉診，做進一步的治療。醫療網是負責核准所有的轉診及手術，而不是HMO的責任。
5. HMO健康保險為降低治療成本而注重疾病的預防，會向病人提供不同的預防性服務。

如何選擇適合自己的醫療網(IPA)？

醫療網不是保險公司(HMO或PPO)，也不是賣健康保險的!醫療網其實是HMO保險公司和病人會員間的「中間管理站」，負責管理HMO病人的看病、核準轉診、入院、健康教育、及支付醫師醫療費用等事項。

當你加入私營的HMO或聯邦紅藍卡HMO健保時， 你選擇的醫療網就是你的「中間管理站」，如果你不選擇醫療網，HMO保險公司會自動指派醫療網來替你服務。

醫療網從HMO健保公司處獲取到合約後，才能從HMO處拿到病人，醫療網的下線結構包括有簽合約的醫師、醫院、化驗所、X光室及各種不同的醫療服務機構。因而IPA醫療網內的合約醫院、醫師越多，HMO會員的選擇就越多。

一個醫療網可以和許多不同的HMO計劃簽合約，同樣地，HMO也會與不同的醫療網簽約，這就是為什麼報紙上醫療網的廣告中刊登各家HMO保險計劃，如中心健保、藍十字、藍盾等。市面上目前最常聽到的華人醫療網有中心醫療網、加聯、泰平等， 都是同樣性質的「中間管理站」。

每一家醫療網所提供病人的福利，是直接根據與醫療網簽約的HMO的福利而定。醫療網本身不能改變HMO的福利，但是為了吸引會員，不少醫療網會向會員附加上一些免費服務，如針灸、交通車接送等。

當選擇醫療網時，最重要的是該醫療網的轉診，是否容易及快捷，專科醫師陣容是否強大，是否可用華語溝通。一般醫療網轉診時間有一定的要求，普通轉診48小時，緊急轉診4小時以內。

如何盡快獲取「預先批准 」？

HMO管理式醫療制度最大的特色是控制治療成本，因而部份醫療服務需要先申請並經過「預先批准」才能獲得。如果你是 HMO病人，大部份的門診手術，專科轉診及X光，都需要經過申請及「預先批准」。 HMO的「預先批准」，通常由醫療網負責。家庭醫師或專科醫師都可以為病人提出「預先批准」的申請。
部份 PPO病人也需要某些昂貴的門診手術及檢查(如斷層掃，MRI，腸胃鏡等，也可能需要申請「預先批准」，PPO的「預先批准」，是由保險公司負責。

「預先批准」的步驟：

(1) 醫師替病人提出轉診醫療申請。
醫師申請的時間：影響這時間有三個因素：(A)醫師送出申請的時間：你的醫師在看病後是否馬上當天把申請表送出去? 或是等了一星期才送呢?(B)送申請表的方法：是用郵寄，傳真還是電郵呢?(C)送表時附上你的病歷資料是否齊全呢?若附件資料不全，醫療網需要由醫師處再調資料，那便又拖延了申請時間。

(2) 醫療網(或PPO)收到申請表後，進行審核。
審核的結果有三種：(a) 批准 (b) 改變：由一種檢查改成另一種檢查或醫師改換 (c) 不批准。醫療網審核時間：由收件後到完成審核的最長時間，政府及HMO都有規定，大部份少於5天(請見下表)，若不遵守，是會受到處罰的。

醫療網要遵守的「預先批准」的作業時間
(3) 通知病人及申請醫師審核結果 通知醫師及病人的時間：醫療網做成決定後，通知醫師及病人的時間及方式，政府及HMO也有明文規定，大部份少於2天。

「預先批准」申請被拒如何辦？
醫療網不核準你的「預先批准」申請時怎麼辦?方法有三：

1. 向HMO直接申訴
2. 轉換醫療網 - 你可直接打電話給你的「保險公司」(HMO)要求轉換。通常在下一個月第一日便可轉換。轉換家庭醫師也是同樣做法。
3. 向州政府管理醫療處申訴。Website：www.insurance.ca.gov

為什麼要加入聯邦紅藍卡HMO計劃?

聯邦健保紅藍卡持有人，可以選擇加入HMO 計劃，最大的好處有：

(1) 減少自付費用

你首先要明白的是如果你只有紅藍卡而無白卡，你的聯邦健保 A (住院)， B (門診) 和 D (藥物) 部份都有一大堆自付的費用和月費。要應付 A 和 B 部份的自付費，普通人會買一
個補助計劃(Medigap)，月費大概是$150。要應付藥費，另還需要買一個藥物HMO保險 (PDP – Prescription Drug Plan)，月費大概 $30 - $50；還有不少的自付額，要省錢最好的方法就是加入HMO，加入HMO 後 (如中心ノ健保) 這些自付費及藥物的月費都大部份全免。

(2) 增加額外的福利：

加入 HMO 後，常常可以享有聯邦健保所不包括的福利。以中心健保為例，提供的額外福
利有：牙齒保健、眼鏡、助聽器、針灸、境外急診給付等等。

很多人擔心加入了 HMO 後，在選擇醫師或轉診會有困難。這是一個錯誤的觀念。以「中
心健保」為例，大部份的華人醫師都是中心健保的合約醫師。在轉診方面，一般醫療網的轉診申請，通常97%以上會批准，緊急轉診 4小時通常會批准。

值得一提的是，加入紅藍卡優惠計劃HMO的日期都有所不同。例如，2011年的加入日期
是10月15 日至12 日7 日。前後共一個月又三星期。擁有紅藍、白（Medi-Medi）的民眾，仍然保持每月可以加入或退出。民眾應該把握良機，在截止日期前加入HMO健保計劃。

如何獲取到紅藍卡+白卡(Medi -Medi)？

白卡： 加州醫療保險 (Medi-Cal)

• 合乎低收入補助資格
• 年齡滿65歲以上
• 年齡屬65歲以下特定殘障人士
• 目前已接受社會安全補助金(SSI)

加州醫療保險白卡(Medi-Cal)有含保哪些部分?

• 包括紅藍卡所包含的住院及門診福利。
• 某些紅藍卡D部分藥物處方保險不含保的藥物。
• 長期性使用醫療器材、假體器材。
• 紅藍卡：聯邦醫療保險 (MediCare)
• 公民或持綠卡者(居留滿五年)
• 年齡滿65歲以上
• 年齡屬65歲以下特定殘障人士
• 任何需要洗腎患者

聯邦醫療保險紅藍卡(MediCare)有包含哪些部分?

1. A 部分醫療保險：包括住院、護理院、家居護理及安寧照顧等。
2. B部分醫療保險：包括門診、一般體檢診斷及醫事檢驗部份。無白卡者須繳交月費$99.90，有白卡者免費。
3. C部分處方藥物保險： 通常由處方藥物計劃(PDP-藥物HMO計劃)承包，紅藍卡者需付費購買，大部份持紅藍白卡者免月費，但一般藥物自付$ 1.10 ~ $ 2.60 元，名牌藥物自付$3.30 ~ $ 6.50元。

如何使用你的紅藍卡及白卡?

 紅藍白卡的病人可以自由選擇，到任何接受聯邦醫療保險以及加州醫療保險的醫師看診。

• 接受紅藍白卡的醫師不能私自向你收取醫療費用。
• 接受紅藍白卡的醫師必須接受由加州醫療
• 補助計劃與聯邦醫療保險所給付他們的費用，作為全部費用。
• 聯邦醫療保險會先替你負擔醫藥費，其餘的醫藥費會被寄給加州醫療保險並由加州醫療保險替你承擔。

﹡你需負擔聯邦醫療保險及加州醫療保險

不擔保的部分。例如：整形手術。如果你的收入超過加州醫療保險的標準，你仍可能符合申請資格，但你必需先自付部份費用 (Share-of-Cost 或自負扣除額)。
 

如果你沒有接受醫療服務，則不需繳交任何費用。若你有接受任何醫療服務，則你必須在當月繳交你的自付部份費用。例如： 你有 $600的自付部份費用，意思是如果你需要醫療服務，你當月最高會繳交至$600，餘款則由加州醫療保險(白卡)為你負擔。

哪一個紅藍卡HMO的福利最好？

聯邦政府禁止HMO，醫療網或醫師提供或刊登任何福利比較的資枓，不過獨立媒體(如報
紙，調查公司)不受此限。在洛縣十三個紅藍卡HMO計劃內，如何選出福利最好的HMO計劃呢?

有三種方法：

1. 上網：聯邦政府有一個網站： www.medicare.gov。
2. 媒體推薦：主流媒體 HealthMetrix Research, Inc.網址： www.MedicareNewsWatch.com每年調查全美HMO福利，選出每縣福利最好和藥物最好的HMO，給予金牌獎。
3. 自己比較：聯邦政府規定和HMO附加的福利超過25項，究竟怎樣比較呢？

1. 政府規定的福利

a) 住院：HMO計劃是否有天數限制，是否自付額全免？

b) 醫師門診，門診外科手術以及血液及Ｘ光檢查：是否需要支付自付額？

c) 藥物：這是一個非常重要的福利。藥物方面分2大類，普通藥和名牌藥。在選擇時比較這兩類藥物的自付額是多少。

2. 附加福利

a) 境外保險：這是一項對華人病患極其重要。因為回原居地度假，生病了怎麼辦？若是要開刀，在美國沒有親人照顧，是否能夠回原居地開刀？大部份的HMO都有境外保障，付給的上限通常是美金 $10,000到 $50,000之間，政府規定海外保險只包括急診，並不包括普通門診看病，不是緊急的手術、中醫及藥物。

b) 牙齒保健：通常限制次數及限制在洗牙和Ｘ光的服務，其他如拔牙，假牙等服務不保。有牙保，但需要自付或月費，最好的是沒有自付。

c) 眼鏡：大部份HMO都有補助，每一至二年補助 $70到 $300不等。

d) 針炙及交通車：醫療網是否免費提供。

3. HMO是否提供適合華裔年長者的雙語服務

在選擇你的紅藍卡HMO時，對會員的服務是非常重要的一個考慮。首先，這HMO服務人員熟悉華人文化？是否能說華語？服務能否個人化？如果有問題時，可否用華語直接溝通，醫療網內是否有華語的醫師及華人熟悉的醫院等。

傳統聯邦醫療保險與聯邦紅藍卡HMO計劃的對比

1. 您可以選擇傳統聯邦醫療保險，如果您希望獲得處方藥保險，那麽您必須同時加入傳統聯邦醫療保險處方藥計劃（Part D）。
2. 您可以選擇加入聯邦醫療保險優惠計劃（例如HMO或者PPO），這種計劃包括傳統聯邦醫療保險處方藥計劃。大多數情況下只要您加入優惠計劃都必須同時接受它所包含的處方藥計劃。
3. 您也可以加入其它的聯邦醫療保險項目

您可以依照以下步驟來做決定：

資料來源：銀髪族美國生活指南