選擇健保計畫 審慎評估

每年的10月通常是上班族調整隔年健保方案的時機。而每年的10月15日至12月7日，聯邦醫療保險計畫（Medicare）的投保人可以在這段期間選擇是否留在原計畫或是更換醫保方案，亦或是額外投保處方藥計畫（Plan D）。

消費者報導雜誌指出，個人目前投保的健保方案，每月保費、費用分攤與自付額等項目，都有可能逐年改變，而個人的需求更可能隨年齡產生變化。上班族與退休族若要選出最適合自身情況的健保方案，首先應瞭解相關法令與不同類型方案的特點。

歐巴馬政府通過的可負擔健保法，預計於2014年全面上路，但不少健保業者已開始配合，免費提供投保人包括結腸鏡檢查、疫苗接種與婦女保健等預防性檢查。

依目前規定，所有的健保業者必須按標準化格式，為投保人提供福利說明，並列出包括特定醫療服務的自付額（deductible）、應排除於個人自付額度上限（out-of-pocket limit）之外的醫療項目，以及在網內或網外就診的費用。

消費者報導雜誌提供以下考量，供投保人參考。

★方案種類。簡單來說，HMO對網外就診限制較多，而PPO雖允許網外就診，卻往往要求病人自付更高費用。

★網絡範圍。在評估不同方案時，應查詢各方案當中包括哪些醫師與醫院，個人也可詢問自己習慣就診的醫師參加哪些醫保方案。

★服務涵蓋地區。多數健保方案限制服務地區，譬如投保人若在服務地區之外需要醫療協助，許多HMO與PPO方案僅願意就急診案例提供補助。

★藥物名冊。投保人可向健保公司詢問，經常服用的藥物是否列入方案中的藥物名冊，即可獲得較高購藥折扣的優先選用藥物。

★方案品質。非營利組織全國品質保證委員會曾針對數百種HMO與PPO方案進行評級，結果刊載於消費者報導雜誌網站，可供投保人查詢。

★比較特定項目的福利給付。上班族若打算在隔年接受特定的醫療服務，譬如換膝手術或脊椎按摩治療等，可以事先詢問可供選擇的健保業者的福利給付方案，並研究各健保業者處理申訴案件的方式。

★避免因小失大。專家建議，上班族應避免選擇遺漏重大福利給付類別的醫保方案，譬如處方藥等。取而代之的，投保人可以藉由提高自付額，譬如2500元增至5000元，或提高自付金額上限，譬如1萬元增至1萬5000元，來降低每月保費。

★留意新的提存上限。雇主若提供彈性消費帳戶（flexible spending account），上班族可以存入稅前薪資，用來支付醫療費用。譬如個人的所得稅率為20%，存入2000元稅前薪資，隔年可以因此省下400元稅金。

必須留意的是，可負擔健保法已將2013年及其後的年度提存金額限制為2500元，這代表夫妻兩人若各自持有一個彈性消費帳戶，每年最多可以提存5000元。

個人若投保高自付額的健保方案，譬如在2013年每人自付額為1250元，家庭自付額為2500元，便可以提存醫療儲蓄帳戶（health-saving account），每人金額上限為3250元，每家庭的上限則為6450元。

★綜合考量費用。聯邦醫療保險(Medicare)的優勢計畫（Advantage）通常收取較低保費，但個人若已投保這種計畫，可能要負擔deductibless、co-insurance、co-payments等自付額與自付額上限，且不能再加保Medigap supplement plan。

★留意新的處方藥自付額度。2013年Medicare處方藥方案（Part D）的標準自付額約為325 元。個人購藥超過這個額度的部分，平均只要再負擔25%的購藥成本。

當投保人自付與醫保方案協助支付的購藥金額，超過2970元但尚未達到6955元，即形成所謂的「甜甜圈洞」（doughnut hole）。在這種情況下，個人購買學名藥需自付79%，購買處方藥則需自付47.5%。

資料來源：世界新聞網