美國常見醫保計劃的含義和區別

又到了每年選擇醫保的季節，不可避免地要和很多專業術語打交道。美國的醫療保險一般都會提供多種計劃，常見的選項包括兩大類： EPO 和 HMO：只能去「網絡內」（In-Network）的醫院和診所。在「網絡外」（Out-of-Network）産生的醫療費用，除急救外，他們不報銷。 PPO, POS, MSP 和 VHP 等：可以去任何醫院和診所，包括「網絡內」和「網絡外」；但是建議去「網絡內」，報銷的比例高、自付比例低。 我的醫療保險是雇主提供的 BlueCross BlueShield，選項包括 EPO, PPO, MSP 和 VHP。以我一家人爲例，這四種計劃每個 Pay Check（每半個月）需自付的保險費分別是$179.00、$273.50、$81.00和$80.00美元。下面詳細談談這些計劃的含義和區別。有些英語詞彙我沒有翻譯，是因爲中文裏沒有准確對應的說法，並且這些詞彙很常見，在美國生活的人應該都能明白。 常見醫保計劃的含義 EPO 的全稱是 Exclusive Provider Organization -- 指定醫療服務機構。EPO 最大的特點是只能去「網絡內」In-Network 的醫療服務機構，不報銷「網絡外」Out-of-Network 醫療機構産生的費用 -- 急救除外。 HMO 的全稱是 Health Maintenance Organization -- 健康維護機構。HMO 和 EPO 一樣也只能去「網絡內」的醫療服務機構，不同之處在于 HMO 要求投保人必須有指定的 PCP -- Primary Care Doctor，而且去看專科醫生 Specialist 必須通過 PCP 介紹（Referral）。 PPO 的全稱是 Preferred Provider Organization -- 優選醫療機構。所謂 “Preferred” 就是說最好在網絡內，因爲報銷比例高、自付少；但是也可以去網絡外，只不過報銷比例低、自付高。 POS 的全稱是 Point Of Service -- 定點服務計劃。POS 介于 PPO 和 HMO/EPO 之間：以網內覆蓋爲主，但是在 Primary Care Doctor 的介紹下可以使用網外的醫療機構，只不過報銷比例會低一些，並且保費總體來說也低于 PPO。 MSP 的全稱是 Medical Savings Plan -- 醫療儲蓄計劃，特點是保險費較低、但是免賠額度（deductible）高，是一種 high deductible plan。MSP 網內和網外的醫療機構都可以用，並且可以同時建立一個 HSA -- Health Saving Account -- 即「健康儲蓄賬戶」，發工資的時候可以劃撥固定金額到這個賬戶裏、免稅。與 PPO 相比，MSP 的免賠額度更高，但是網外醫療的自費總額上限（out-of-pocket maximum）卻要低一些。 VHP 的全稱是 Value Health Plan -- 字面意思是很值的健康計劃，因爲它和 MSP 一樣，保險費較低，但是免賠額度和自費總額都很高。 Deductible 和 out-of-pocket 的區別：假設根據你的醫保計劃，deductible 是 $100、此後保險負責 90%，賬單總額是 $1,000，那麽你需要先支付 $100，剩下的 $900 中保險公司支付 90% 即 $810，你需要支付 $900 x 10% = $90，所以說你實際需要自費的總額是 100 + 90 = $190 美元，這就是你的 out-of-pocket。 幾種常見醫保計劃最大的區別 About.com 醫療保險專家 Elizabeth Davis 簡單比較了一下幾種常見保險最大的區別：

又到了每年選擇醫保的季節，不可避免地要和很多專業術語打交道。美國的醫療保險一般都會提供多種計劃，常見的選項包括兩大類：

EPO 和 HMO：只能去「網絡內」（In-Network）的醫院和診所。在「網絡外」（Out-of-Network）産生的醫療費用，除急救外，他們不報銷。

PPO, POS, MSP 和 VHP 等：可以去任何醫院和診所，包括「網絡內」和「網絡外」；但是建議去「網絡內」，報銷的比例高、自付比例低。

我的醫療保險是雇主提供的 BlueCross BlueShield，選項包括 EPO, PPO, MSP 和 VHP。以我一家人爲例，這四種計劃每個 Pay Check（每半個月）需自付的保險費分別是$179.00、$273.50、$81.00和$80.00美元。下面詳細談談這些計劃的含義和區別。有些英語詞彙我沒有翻譯，是因爲中文裏沒有准確對應的說法，並且這些詞彙很常見，在美國生活的人應該都能明白。

常見醫保計劃的含義

EPO 的全稱是 Exclusive Provider Organization -- 指定醫療服務機構。EPO 最大的特點是只能去「網絡內」In-Network 的醫療服務機構，不報銷「網絡外」Out-of-Network 醫療機構産生的費用 -- 急救除外。

HMO 的全稱是 Health Maintenance Organization -- 健康維護機構。HMO 和 EPO 一樣也只能去「網絡內」的醫療服務機構，不同之處在于 HMO 要求投保人必須有指定的 PCP -- Primary Care Doctor，而且去看專科醫生 Specialist 必須通過 PCP 介紹（Referral）。

PPO 的全稱是 Preferred Provider Organization -- 優選醫療機構。所謂 “Preferred” 就是說最好在網絡內，因爲報銷比例高、自付少；但是也可以去網絡外，只不過報銷比例低、自付高。

POS 的全稱是 Point Of Service -- 定點服務計劃。POS 介于 PPO 和 HMO/EPO 之間：以網內覆蓋爲主，但是在 Primary Care Doctor 的介紹下可以使用網外的醫療機構，只不過報銷比例會低一些，並且保費總體來說也低于 PPO。

MSP 的全稱是 Medical Savings Plan -- 醫療儲蓄計劃，特點是保險費較低、但是免賠額度（deductible）高，是一種 high deductible plan。MSP 網內和網外的醫療機構都可以用，並且可以同時建立一個 HSA -- Health Saving Account -- 即「健康儲蓄賬戶」，發工資的時候可以劃撥固定金額到這個賬戶裏、免稅。與 PPO 相比，MSP 的免賠額度更高，但是網外醫療的自費總額上限（out-of-pocket maximum）卻要低一些。

VHP 的全稱是 Value Health Plan -- 字面意思是很值的健康計劃，因爲它和 MSP 一樣，保險費較低，但是免賠額度和自費總額都很高。

Deductible 和 out-of-pocket 的區別：假設根據你的醫保計劃，deductible 是 $100、此後保險負責 90%，賬單總額是 $1,000，那麽你需要先支付 $100，剩下的 $900 中保險公司支付 90% 即 $810，你需要支付 $900 x 10% = $90，所以說你實際需要自費的總額是 100 + 90 = $190 美元，這就是你的 out-of-pocket。

幾種常見醫保計劃最大的區別

About.com 醫療保險專家 Elizabeth Davis 簡單比較了一下幾種常見保險最大的區別：

注釋：

[1] PCP = Primary Care Doctor.

[2] 指去專科醫生（Specialist）看病是否需要 Primary Care Doctor 的介紹（Referral）。

[3] “Pre-authorization”，也叫 “Prior Authorization” 或 “Pre-certificate”， 指去醫療機構看病前是否需要提前取得保險公司的同意。按照我選擇的保險計劃，我們是需要 Pre-authorization 的，但是到目前爲止用到的所有醫療項目，都是醫院或診所去和保險公司溝通核實，並且沒有一例被駁回，所以對我來說並沒有什麽影響和不便。

[4] 指是否需要自己去向保險公司 file claim paperwork. 以 PPO 爲例，如果你到網外的醫療機構，需要自己先付錢，然後再向保險公司索賠。

幾種保險計劃覆蓋項目和比例的對比

我們 2016 年可選的保險計劃有 EPO、PPO、MSP 和 VHP。每個州、每家保險公司、甚至每個雇主提供的保險計劃都不一樣，下面的對比僅供參考，只是以實例讓你對這幾種保險計劃有更清晰的認識。EPO 只覆蓋網內，其他三種保險計劃都含網內和網外的覆蓋。

哪种保险计划最合算？

各种保险计划的存在都有自己的道理。哪一种最好、最划算，因人而异。总体上来说，

• EPO/HMO 的保费较高；只能看网络内医生；自付最少。
• PPO/POS 的保费最高；可看任何医生；自付较高。
• MSP/VHP 的保费最低；可看任何医生；自付最高。

我这两年选择的都是 EPO，原因是：

• 在大华府地区，BCBS 这种大的保险公司，遍地都是「In-Network」的合作伙伴。我目前去过的所有医院、门诊、产科等，没有一家是「Out-of-Network」，没必要选择同时覆盖网内和网外的医保计划。
• EPO 的保险费比 PPO 便宜。上面提到了，我一家三口选择 EPO，每个 Pay Check 自付保险费 $179.00，而选择 PPO 则要付 $273.50 美元。
• EPO 的报销比例最高、out-of-pocket 最少。这两年因为生孩子，我最关心的就是个人和全家自付额度的上限。生 Ethan 的时候，因为早产住了 NICU， 总花费超过6万美金，自付大约2,700美元，剩下的都是保险公司出。

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