美國健保改革的影響及華人因應之策

奧巴馬總統推動的健保改革方案將把3200 萬名無健保者納入健康保險，成為美國過去四十年來最重大的改革措施。該改革法案對美國的醫療體制展開大刀闊斧的改革，這些法案也開始陸續生效，計劃在2014 年健保改革將全面實施，該法案的實施不單對醫療及保險業帶來很大的影響，對華裔消費者在求醫過程也帶來諸多的變化。

如果你是持有加州醫療補助計劃保險（Medi-Cal，俗稱白卡）或無健保者，你將會是這項改革的最大受益者；相對的，如果你是持有聯邦醫療保險（Medicare，俗稱紅藍卡），那麼你享有的福利將會出現重大變化。

目前有30%的美國人被歸納為持有白卡或無健保者，在健改方案之下，申請白卡的要求與資格放鬆了很多，會有更多人可以擁有白卡，因此被視為主要的受益群體。此外，有10%人口擁有個人或小型團體商業保險，他們將會是面對最多改善的一群，到時全民必須受保，預計其人口比例會提升到16%。目前45%人口擁有中到大型團體商業保險，健改方案下他們面對的變化不大。

其餘15%的人口為紅藍卡持有人，他們將會面對最複雜的變化。紅藍卡持有人可以細分為傳統紅藍卡（Fee For Services）、同時擁有紅藍及白卡（Medi-Medi）、以及紅藍卡優惠計劃（Medicare Advantage HMO/PPO）。健保改革對前兩者影響不大，但是對擁有紅藍卡優惠計劃HMO/PPO 的人士來說，福利將遭大打折扣。根據奧巴馬的健改方案，未來10年裡紅藍卡的經費將削減1180 億美元，其中大部份來自紅藍卡優惠計劃。

在奧巴馬的健改方案中，從紅藍卡削減的經費將用來補貼其他健保改革。政府將會削減紅藍卡優惠計劃的給付、要求藥廠及紅藍卡優惠計劃保險公司承擔藥物費用、同時也會向藥廠及健保公司徵稅。因而，對於大部分健保業者來說，這些健保改革措施將使其利潤減少。但是為了維護會員的福利，大部份健保計劃都將盡量不影響會員的福利而減少其他方面的開支。

健保改革削減紅藍卡HMO/PPO經費

根據奧巴馬的健改方案，未來十年內紅藍卡的經費將削減1180億美元，其中大部份來自紅藍卡優惠計劃，因而病人享有的福利自然會受到影響。

目前政府付給紅藍卡優惠計劃HMO的經費，比傳統紅藍卡多14%（也就是說後者獲100%、優惠計劃HMO獲114%）。加州的情況則略有不同，政府只給優惠計劃HMO多付7%。然而在奧巴馬改革方案下，政府要削減優惠計劃HMO多達14%的經費（加州減12%）。以加州現在獲得的107%給付來說，4年後要減到95%。這麼一來，其經費就比傳統紅藍卡維持不變所獲的100%更低了。

政府削減經費，就是等於削減病人的福利。由於HMO是以管理醫療方式經營，減少了不必要的浪費（例如看專科、做手術需要預先申請並獲得批准），因此能把節省下來的錢用在加強福利上。以下請見紅藍卡優惠計劃（下圖以中心健保HMO為例）與傳統紅藍卡福利的比較：

備註：如果傳統紅藍卡持有人想要有以上HMOA、B、D部份的福利，就要另外購買Medigap（每月約$160）和處方藥計畫（Part D，每月約$50），一年下來就要多花約$2,500。

個人健康指數影響政府經費

紅藍卡是政府為老人及殘疾人士提供的醫療保險福利，同時，也有不少私人健保公司（HMO/PPO）透過政府提供的經費，為符合資格人士提供更多的福利和服務。包括中心健保在內的這些HMO公司，以加強福利、更多的好處獲得消費者的肯定。

那麼政府是以什麼作為撥款的標準呢？政府提供的HMO/PPO經費，是按每個人的「個人健康指數」（Risk Factor）來計算的。全國平均值是1.0，健康越不好的病人，指數越高（例如2.0），政府給付的經費就越高，相反的，健康越好、健康指數越低、經費就越少。

舉例來說，當個人健康指數是1.0，每月的撥款約為$1,000；當健康條件改善，個人健康指數變成0.5，每月的撥款亦相對調整至$500。相反的，如果健康不好，個人健康指數變成1.5，那麼政府每月提供的經費就會增加至$1,500。

在奧巴馬推動的健改方案之下，卻要求從2010年開始每年將個人健康指數下調3.2%，一直到2019年的5.7%。這麼一來，政府每個月給付的經費就減少了5.7%。

談到健康保險，不得不提到昂貴的藥物開銷，特別是患有慢性疾病需要長期服用處方藥的病人，更是必須依靠購買D部份藥物計劃（每月$30-$60）才能負擔得起藥物費用。傳統的D部份藥物計劃雖然病人要付錢購買，但並不是百分之百支付所有藥費，因而存在著所謂的「藥物缺口」問題。意思是說當病人在年度（2012年）的藥費達到 $2,930時，他就必須100%自付超額的藥費，直到藥費達 $6,657.50為止。

當D部份藥物計劃不付藥物缺口的費用時，這意味著政府要承擔的更多。因此在健保改革方案內，政府也要求藥廠和HMO/PPO公司分擔藥物缺口的藥物費用。按照奧巴馬健改方案，從2011年起，在藥物缺口內的名牌藥的費用，由藥廠和病人各付一半，至2020年藥廠付50%、病人付25%、HMO付25%；在缺口內的普通藥，2011年起HMO付7%、病人付93%，但是到2020年則HMO付75%、病人付25%。如果藥廠拒絕付費，那麼紅藍卡計劃就不用該藥廠的藥。最終的結果會是什麼呢？藥廠會提高藥價，以作補償。

另一項把負擔轉移到民眾身上的新措施是政府向藥廠及健保公司徵稅。以藥廠為例，2010~2013年要繳$28億、2014~2016年$30億、2017~2018年$40億。至於健保公司，在2014年要繳$80億2015~2016年$113億、2017年$139億、2018年及以後$143億。按照以上估計，紅藍卡健保公司要承受$17.5億的額外稅務，導致病人福利在2014年會縮水1.6%、到2017年縮水3%。最終的結果還是藥廠會提高藥價，以茲對抗。

傳統紅藍卡與紅藍卡優惠計劃的差別進一步縮小

根據奧巴馬的健改方案，除了我們先前提過的紅藍卡優惠計劃經費削減、政府對HMO公司抽成上升、調降個人健康指數以降低HMO的經費、要求藥廠和HMO公司分擔藥物缺口的藥費、向藥廠和HMO公司徵稅之外，還包括以下數個重點：

(a) 提高醫療器材銷售稅2.3%
從2013年開始，醫療器材製造商將需要承擔額外的2.3%銷售稅，預計這樣可以帶來$200億的收入，以資助政府未來十年在醫療保健領域$9,400億的開銷。所謂「羊毛出在羊身上」，商家會把額外費用轉移到消費者身上，最後結果是醫療器材漲價。

(b) 為「再保險計劃」徵稅
目前有一些人因為現有健康問題而未能受保，也有一些人因為提前退休未達領取紅藍卡福利年齡，成為社會上無健保的一群，一旦有病或需要醫療服務，將面對高額醫藥費的壓力。因此奧巴馬的健改方案內，將會設立「再保險計劃」，讓上述群體及「高危險病人」有保險防身。而資金來源正是向保險公司再徵收三年共$250億的費用，以補貼承保「再保險計劃」的保險公司。

(c) 增加有工作人民的紅藍卡A部份稅收
按照聯邦政府的規定，每個領薪工人都要繳付社會安全及紅藍卡稅，目前每月從工資單裡扣除的紅藍卡稅達1.45%。為了增加紅藍卡的本金，在健改方案之下所有在職受薪者的紅藍卡稅每月扣除額，將從現在的1.45%增加到2.35%，增加了0.9%的幅度。

(d) 限制HMO/PPO的行政費用
按照這項健改方案，紅藍卡HMO/PPO公司的行政費用，不得超過總開銷的15%（行政費用包括經紀傭金約3%、廣告及人員薪水等）。如果是小團體及個人保險，則行政費用不得超過20%，而大團體保險則是不得超過15%。

(e) 削減醫師的給付
根據美國醫師協會統計，越來越多醫師不願意接受持紅藍卡的病人，理由是政府提供的給付額太少，一般來說比私人健保計劃低25%~35%。更嚴重的是在健改方案之下，這醫師的給付額也許再被削減21%。

總的來說，紅藍卡健保改革的影響是病人的福利減少、自付增加。同時HMO與傳統紅藍卡的福利差別逐漸減少，這樣會引起病人轉回傳統紅藍卡去，因為傳統紅藍卡沒有採用管理式醫療。政府會比現在花更多的錢，此外藥價也會繼續上升。

奧巴馬的健改方案也對保險業帶來重要改革，例如保險公司不可因為病人「就保前疾病」（pre-existing condition）而拒絕受保、將附屬在父母保險之下的子女年齡上限，從現有的19 歲延長到26 歲、設立「高風險病患基金」，為六個月都買不到保險的民眾提供保費的補助、保險不再有年度保額上限和終生保額上限、限制保險計劃自負扣除額每年不能超過$2,000（個人）或$4,000（家庭）、保險公司最少要把80%（小團體或個人保險）及85%（大團體保險）的保費，用在醫療用途等等。

結語

奧巴馬總統所推動的全民健保計劃2014 年將全面實施，全國各州在處理如何在政府稅收減少而健保開支增加的困境都有不同的意見。華裔年長者一方面應尋求專業的理財及保險人員替自己的健保計劃作一個周全的準備，另一方面，要積極參與，發出自己的聲音，讓政府及民選官員在推動全民健保過程中不要犧牲自己的利益。

資料來源：銀髪族美國生活指南