HMO病人的消費權益

加州醫療保健計劃管理局是加州政府管理所有HMO, PPO，加州政府醫療保險管理計劃（MediCal Managed Care Plans）， 聯邦醫療優惠計劃（聯邦醫療保險 Advantage Plans）的政府機構。該機構的設立是為了保障消費者在醫療服務方面的權益，確保各保險公司以及健保計劃向消費者提供高品質的服務。本刊根據該機構向民眾提供的英文手冊《HOW TO USE YOUR HEALTH PLAN》摘要翻譯一些與華裔消費者關心的權益議題，供大家參考。

HMO健保計劃消費者之權利

你有以下權利

• 有需要時能預約見到醫師。
• 有需要時能預約見到專科醫師。
• 當你的醫師或醫療網不再接受你的保健計劃時，你仍能繼續獲取到醫療服務。
• 如自己某些心理或精神健康狀況出問題時，能獲取到治療。
• 能獲取到其他醫師的第二次意見(Second Opinion)。
• 知道保健計劃拒付某項服務費用的理由。

你有瞭解你的健康問題及治療的權利

• 得到書面處方（針對你健康問題的描述）的權利
• 接受治療時做出知情同意的權利
• 你有提出投訴的權利，並要求獨立醫療審查
• 如果你對你的醫療保健計劃不滿，你可以提出投訴。
• 你可以就醫療保健計劃對你的醫療保健做出的決定，要求獨立醫療審查。

你有權選擇自己的醫師

• 從健保醫療網中選擇醫師。
• 如果你對你的醫師不滿意，可從健保醫療網中選擇其他醫師。
• 若你對你的專家或者精神健康護理員不滿意，你可以選擇更換。
• 如果你的母語非英語，你可以要求能講你的母語的護理人員（某些情況下，健保計劃需提供翻譯）。

你有索取醫療記錄的權利

• 要求你的醫療記錄的複印件（你可能需要為複印件付款）。
• 在你的醫療記錄上添加你自己的意見。

你享有保密你的醫療資訊的權利

• 要求你的醫師或者健保計劃按照特定的方式聯繫你或者指定地點聯繫。
• 指定誰能瀏覽你的個人健康資訊。
• 有權知道誰得到了你的個人健康資訊。
• 將你的心理治療記錄保密。

你有權制定《預先治療指示書》

在你無法自己做出決定的情況下，預先指示將告知你的醫師、家人、以及朋友你希望選擇怎樣的醫療方式。（請參考81, 82頁）讓HMO健保計劃確保你健康的幾點建議知道你的健保計劃涵蓋的內容和沒有涵蓋的內容。諮詢你的健保計劃或者你的僱主，要求一份承保證明書。這份證明書將列明你的受益和權利，以及講述你該如何使用你的健保計劃。如果你對你的承保證明書有任何疑問，請致電你的保險公司。顧客會員服務熱線的號碼應當印在會員卡上。

選擇一位家庭醫師

你的家庭醫師將為你提供基本治療，監督你所有的治療以及推薦其他醫師。可請向你的保險公司索取一份家庭醫師名單。如果你需要一位除英語外會講其他語言的醫師，你可以要求一份會講你母語的家庭醫師的名單。把你健康方面的疑慮告知你的醫師盡可能將你知道的所有健康資料告知你的醫師，讓你的醫師能對你病歷有充分的認識。

瞭解如何向家庭醫師索取推薦和徵得保險公司批准
通常情況下，如果你需要看專科醫師，例如心臟科專家或者皮膚科專家，或者如果你需要做某些測試，例如核磁共振顯像或電腦斷層檢查，你必須獲得家庭醫師的轉診介紹和保險公司的批准，才能進行。消費者應事先了解這些轉診的程序及時間，以及相關的費用。

保存記錄

• 把你的保險金和治療的記錄放同一處。
• 保留預約的表格。
• 保存健保計劃或醫療機構的賬單或者付款通知書。

決定健康的生活方式健保計劃提供許多助你保持健康的服務，例如健康教育課程，體重控制項目，以及常規身體檢查。一些計劃可能提供幫你戒煙的項目。你可以享受預防性醫護服務。詳情請諮詢你的醫師。

處方藥物

如果你的健康保險負責為你支付處方藥物費用，你的醫師一般會從保險計劃包含的藥物清單裏面為你選擇藥物。這個清單被稱為處方清單，清單上的很多藥物都是普通的非名牌藥物。普通藥會比名牌藥物要便宜很多，但是功效差不多一樣。

處方藥物費用

一般來講每次拿處方藥的時候你需要支付稱為“共同費用”的部份費用。有些藥物的共同費用可能會高於其他藥物。你的保險計劃可能對於每年為你支付的藥物費用有一個限額。請詢問你的健康保險計劃你是否可以通過郵件方式訂購處方藥物，這樣能夠節省費用，並且一般能夠一次性拿到三個月的用量。

如果你有聯邦醫療保險

聯邦醫療保險有一個新的處方藥物項目，叫做聯邦醫療保險 Part D。你可以向你的保險經紀人或醫療網詢問自己的醫療計劃是否包括D項保險，以及如果需要自己購買的費用。

如果你無法獲得需要的處方藥物

如果你需要的藥物並沒有包含在你保險計劃的處方清單上，你必須先獲得保險計劃的批准或者自行支付藥物費用。你的醫師可以要求保險計劃批准。在特定情況下，保險計劃必須為你支付某種不包含在處方清單上的藥物。如果你的保險計劃拒絕批准醫師為你開出的某種處方藥物，你可以進行申訴。

有些保險計劃要求進行逐步治療（steptherapy），這意味著你在獲得處方清單之外的藥物前必須先嘗試清單上的藥物是否有效。

使用藥物的小秘訣

• 詢問所有的副作用、風險 以及藥物的好處；
• 請告知醫師你對於任何藥物的過敏，不良反應；
• 請告知醫師你所使用的所有處方藥物，非處方藥以及其他營養補充劑等；
• 請告知醫師如果有藥物似乎沒有見效；
• 請詢問藥劑師何時服用藥物以及可能的副作用；
• 你可以要求看你保險計劃可以支付的藥物清單，這張清單稱為處方清單；
• 如果保險計劃支付處方藥物費用，它也必須支付處方避孕藥物的費用；
• 保險計劃必須支付糖尿病相關醫療用品。

預防性照護

預防照護以及常規照護的目的在於預防健康問題的發生，或者在健康惡化之前及時發現問題。使用這些服務是保護你健康的最好方法之一。

我需要什麼樣的預防照護？
詢問你的醫師你需要怎樣的常規檢查和醫學測驗，以及你應該多久進行一次檢查。你的保險計劃也許包含進行這些檢查的計劃表。如果計劃表不符合你的健康需求，你可以跟醫師商討進行更改。

預防照護包括：

• 孕期護理；
• 新生兒血液測試；
• 嬰兒及兒童健診，以及免疫服務；
• 高膽固醇，糖尿病以及癌症檢測；
• STD（可通過性行為傳染的疾病）測試，

HIV， B/C型肝炎；

• 男性的前列腺檢查；
• 女性的胸腺檢查，骨盆檢查，以及乳腺X光照片；
• 16歲以下兒童的視力或者聽力檢查。

語言服務

保險計劃以及醫院必須做的事情

• 你的保險計劃必須為你提供語言協助，包括口頭翻譯以及書面翻譯服務；
• 州法律要求醫院必須24小時提供翻譯，無論是當面翻譯或者是電話翻譯；
• Medi-Cal 以及聯邦醫療保險保險計劃必須遵循聯邦法規，這些保險計劃提供多語種服務；
• 有一項新的法律要求健康保險計劃設立項目為所有的HMO持有者提供語言協助，

你可以在下列情況要求翻譯服務：

1. 向你的醫師描述病癥或者醫療史
2. 理解你的健康問題或者治療方案選擇
3. 選擇治療方案
4. 理解醫療指示，醫療器械以及後續照護，
5. 如果你失聰或者聽力不佳你可以要求手語翻譯。這一項權利由聯邦美國殘疾人法案保護。

約診

如果你認為自己需要翻譯，請盡可能提前告訴醫師或者辦公室人員。

“I Speak”卡
“I Speak”表明了卡片持有人通曉的語言。
這張卡片是用英文以及另一種語言寫明，可以告訴醫療服務提供者需要的是哪一種語言翻譯。

幫助中心提供多種語言服務

幫助中心是加利福尼亞管理健康保險計劃的一部份，可以幫助你解決你的各種健康保險計劃問題。

幫助中心致電1-888-466-2219TDD： 1-877-688-9891

殘疾服務

如果你有殘疾，請確認你能夠接收到所需服務，包括日常照護以及針對殘疾的照護。你的保險計劃必須為你提供相應的照護服務。

當你申請健康保險計劃時你雇主提供的健康保險計劃不能因為你殘疾而額外收費或者拒絕為你支付相關費用。私人健康保險計劃可以因為你的健康史而拒絕接收你，但是並不可以只因為你生理/心理殘疾這一個原因而拒絕接收你。

你有權利：

1. 在醫療服務提供者的辦公室或者場地自由使用醫療設備。例如你有權利使用體重計，測量台以及用於診斷的醫療設備，例如核磁共振成像儀或者乳腺X光機器等。
2. 要求移除對你接收醫療服務造成困難的設置。
3. 要求額外的見診時間（如果你需要的話）。
4. 如果你失明，失聰或者視力不佳，你可以要求獲得你需要的健康醫療資訊。
5. 攜帶你的導盲犬進入診療室。
6. 獲得你所需要的服務
7. 如果你就你需要的服務與健康保險計劃發生分歧，你可以進行申訴；
8. 你或者你的醫師可以要求保險計劃改變為你提供服務的方式。例如，你可以要求經過特殊服務的人員為你進行抽血。如果你確實出於醫療需求而需要這些服務，你的保險計劃必須為你支付這些服務的相關費用。

及時獲取照護服務

加利福尼亞法律要求健康保險計劃能夠及時地提供健康保險約談以及電話諮詢服務。

等待約見的時間

自2011年1月17號開始，保險計劃持有人有權利要求保險計劃：

• 在48小時內回覆不需要事先認可而緊急照護約談請求；
• 在96小時內回覆需要事先認可的緊急照護約談請求；
• 在10個工作天內回覆非緊急照護的一般約談請求；
• 在15個工作天內回覆要求約見專科醫師的請求；
• 在10個工作天內回覆要求約見心理健康醫療服務提供者的請求，以及；
• 在15個工作天內回覆要求預約診斷或者治療傷病或者其他健康問題之後的附屬服務的請求。

電話等待時間

從2011年1月17日開始，健康保險計劃持有人有權利要求：

• 每天24小時，每週七天都可以通過電話與符合資格認證的醫療人員確認自己是否出現緊急健康問題。如果保險計劃持有人要求回電，回電必須在30分鐘之內。
• 在一般營業時間等待不超過10分鐘就可以聯繫到客戶服務代表。

法律作出了如上時間方面的要求，但是如果出於保險計劃持有人的健康狀況需要，保險計劃可以制定更加靈活的時間計劃，但必須註明更長的等待時間並不會對保險計劃持有人的健康造成不良影響。
 

如果在醫療服務十分有限的區域內無法提供及時的服務，保險計劃必須安排或者引薦保險計劃持有人在合適的臨近地區接受醫療服務，或者協助保險計劃持有人尋找臨近地區內與保險計劃簽有協議的醫療服務提供者。

資料來源：銀髪族美國生活指南