备孕该吃什么？ 听美国医学专家怎么说

沈晓雄

最近美国哈佛大学医学院的生殖医学、营养学及公共卫生流行病学的专家们就饮食和女性生殖能力方面的课题，总结了近年来的文献研究结果，从临床研究中找出的关于饮食与生育能力的证据，共同发表了他们的一些比较有权威性的看法，为临床医生和备孕的准妈妈们提供实用的饮食建议和参考。

在美国不孕症约占生育年龄妇女15.5%，而自然流产率约为30%。尽管辅助生殖技术包括人工授精(IUI)和试管婴儿(IVF)，已逐渐成为一种常见的治疗手段，但是除了经济状况、心理精神压力等因素挑战外，还融合着一些可变的科学因素，如饮食和生活方式，这些也可能影响生殖能力。因为饮食因素与多种疾病有关，同时饮食的改变可能促进生殖能力的观点也渐渐也人们所重视。

1. 微量营养素

1.1   叶酸

叶酸也称维生素B9，参与DNA合成，在人类生殖过程中扮演重要角色。

叶酸与自发性流产的风险

自1990年初以来，美国公共卫生服务和疾病控制预防中心（CDC）建议所有育龄妇女每天服用含有0.4-0.8mg叶酸的补充剂来预防神经管缺陷。在90年代中期叶酸的安全性曾受到争论，因为有三份研究报告称服用叶酸可能增加了自发性流产率，但这些结论后来在试验方法论上被受到质疑。最近的循证医学综述表明，每日服用叶酸加上维生素孕前和孕期服用，大、小剂量组均与未服用对照组相比并没有增加自发性流产率。同样在中国及巴西的研究均表明，并没有发现叶酸会增加自发性流产率的风险。有趣的是最近一项对女性护士健康研究(NHS-II)数据表明，建议在孕前或孕期使用叶酸，特别是当摄入量远高于预防神经管缺陷的摄入量的情况下，能降低自发性流产的风险。

叶酸与生殖能力和排卵相关不孕

有关叶酸和不孕之间的关系，有三项研究表明，叶酸对生殖有保护作用，具体地说，服用复合维生素的人与非使用者相比，患排卵相关不孕的风险降低了大约三分之一，可以解释叶酸似乎起到了相当大的作用。另一项研究也表明，年轻健康女性服用叶酸后，能降低偶发性无排卵的发生率，并使希望怀孕的女性受孕时间变短。

叶酸与辅助生殖结果

对生殖能力偏低的女性通常建议补充叶酸来改善辅助生殖结果。在一项小型随机对照试验中，妇女每天服用复合维生素（含0.4mg叶酸），受孕机率比安慰剂组的女性高16%。在美国波士顿的一项辅助生殖分组试验中显示，女性在怀孕前每天服用>0.8mg叶酸组比那些每天<0.4mg组的人，其活产率更高。这项研究还表明卵泡刺激阶段血清中叶酸和维生素B12水平较高与活产率存在着正相关性。可是在欧洲的三项叶酸和辅助生殖相关性的研究中，却没有显示出类似的结果,因为他们排除了在胚胎移植前失败的女性，也许叶酸能影响早期辅助生殖的结果，然而排除这些女性可能会使结果偏向于无效。

小结：总的来说，目前的证据基本上支持在孕前和孕期补充叶酸，因为叶酸不但与较高的自发性流产风险没有关系，相反还可以改善女性受孕和维持妊娠。在预防神经管缺陷方面，叶酸已似显现出了益处，但还缺乏剂量与生殖关系的试验。

1.2  维生素D

至今的文献表明，维生素D可以调节生殖过程。维生素D受体在生殖系统中分布广泛，包括卵巢、子宫体和子宫内膜。动物研究表明，如果雌性啮齿动物饮食中缺乏维生素D，或将维生素D受体和1α-羟化酶的基因除去，它们会降低生育能力。此外，维生素D能刺激卵巢类固醇生成，促进卵泡成熟，并调节HOXA10基因表达（参与帮助着床），其不足可能与多囊卵巢综合征（PCOS）的发病机制有关。

维生素D与生殖能力

尽管在动物研究中，维生素D在生殖过程中扮演了重要的角色，但对健康人群中维生素D和生育能力之间的关系的研究，通常并没有表现出很强的相关性。在参与NHS-II研究的女性中，维生素D的摄入与无排卵性不孕未见相关联系。同样对健康的女性研究中，未见维生素D的浓度与受孕的总体概率有相关性。此外,循证医学对5组10，630名孕妇研究分析显示，25-羟维生素D水平和自发性流产风险没有任何关系。然而对其中二个子组的分析中提示，维生素D水平很低（<20 ng/ml）时，可增加早期自发性流产风险。

维生素D与辅助生殖结果

关于维生素D对辅助生殖的作用，目前的结论还不一致。最近的一项研究对11个辅助生殖分组进行了分析，发现维生素D正常组与维生素D缺乏或不足组相比,临床怀孕率和活产率更高，并未没有发现维生素D与流产概率相关。与此相似，对PCOS患者进行辅助生殖后分析发现，血清25羟维生素D<30患者组与>30 ng/ml组相比，其活产率较低。与此相反，另外的三项小型观察发现，血清或卵泡液中维生素D的浓度与辅助生殖结果之间没有关联。此外两项小的临床试验也没有发现服用维生素D能改善怀孕的结果，无论是给维生素D不足女性持续6-8周，每周补充5万IU的维生素D，还是对PCOS患者给予大剂量30万IU的维生素D，都没有能改善生殖结局。在后者试验中，虽然子宫内膜厚度显著增加，但并没有因此而明显提高的怀孕率。

小结：尽管可以认为维生D对生殖功能有影响作用，但从流行病学的研究的角度来看，其证据仍然还不足明确定论，提示了血清水平在不足范围内与辅助生殖结果不佳有关。因此需要加大临床试验的样本数量来确定补充维生素D对生育功能的作用，同时确定其作用环节和使用剂量。

2. 宏量营养素

2.1 碳水化合物

饮食中碳水化合物的质量和数量都影响着体内葡萄糖的动态平衡和胰岛素敏感性，

这可能反过来影响卵巢雄激素的生产和卵巢功能。碳水化合物质量的共同指标包括血糖指数、血糖负荷、碳水化合物被精制的程度和膳食纤维的数量。

血糖负荷与生殖能力

在NHS-II研究中发现，总碳水化合物的消耗和血糖负荷都与排卵相关不孕的高风险有关。另几项研究也表明，PCOS患者与正常的女性相比，更常常表现出一种高糖指数食物消费的膳食模式。PCOS女性减少饮食中碳水化合物，能改善胰岛素敏感性，并降低循环睾酮激素水平，能潜在性地增强排卵功能。尽管如此，在月经周期规律的女性，并没有显示饮食中的碳水化合物摄入量与雄激素、抗苗勒管激素（AMH）、胰岛素等激素有相关联系，可能是由于健康人群中激素浓度相对较窄。

全谷物与辅助生殖结果

全谷物含有丰富的植酸、维生素和硒，具有抗氧化、抗炎作用和有益于葡萄糖代谢，还可能会提高生殖能力，因为胰岛素抵抗和氧化损伤与生殖低下的发病机制有关。此外，木酚素是一种全谷物中激素活性化合物，可能有双向雌激素调节作用，而对生殖功能产生效益。一项对生殖诊所妇女的研究表明，孕前摄入较多全谷物与较高的活产率有关。

膳食纤维与生殖能力及辅助生殖结果

有临床试验显示，绝经前女性高纤维/低脂饮食与降低雌激素水平有关，大概是因为高纤维饮食减少了粪便β-葡糖醛酶活性，从而减少了雌激素的再吸收。在另一项相似研究中也提示月经周期正常的女性高纤维饮食与降低雌二醇水平有关。关于纤维与排卵的关系，一项研究显示富含纤维的饮食与无排卵风险增加有关，但另一项研究的长期观察来看，与排卵性不孕无关。此外，在接受辅助生殖治疗的妇女中，较高麦麸的摄入量可能和活产率之间有一定的正向关系。

小结：目前的证据虽然有限，但它表明，低糖的和含有更多的全谷物饮食可能有益于生殖功能，而且富含纤维的饮食可能会降低雌激素水平，但可能不会造成不孕或辅助生殖结果的风险。

2.2  脂肪酸

脂肪酸，通常被分为饱和（SFA）、单不饱和（MUFA）和多不饱和脂肪酸（PUFA;包括ω-3 PUFA和ω-6 PUFA），可以通过各种途径在生殖功能上扮演重要的角色。首先，脂肪酸在卵母细胞成熟和早期胚胎发育的过程中被用作为能量基质，它们是各种基质（如前列腺素和类固醇激素）的重要前体，在着床和维护妊娠中起着至关重要的作用。另一方面，反式脂肪酸会增加胰岛素抵抗，而对排卵过程产生不利的影响。

反式脂肪与排卵相关性不孕症、子宫内膜异位和生殖能力

在一组对月经规律的健康女性研究中，反式脂肪与激素浓度或无排卵风险都没有关联。然而，在NHS-II的研究中，食用反式脂肪代替碳水化合物或其他不饱和脂肪会增加排卵相关不孕和经腹腔镜确诊的子宫内膜异位症的风险。此外，北美一项对妇女孕前大样本研究表明，摄入反式脂肪与降低受孕能力的有关。但在丹麦一个受孕前研究中，没有发现摄入反式脂肪与受孕能力降低的关系。

ω-3 PUFA与生殖能力、排卵相关不孕和卵巢老化

在研究中发现，增加长链ω-3 PUFA的摄入与黄体孕酮浓度的增加有关。此外，二十二碳五烯酸（一种长链ω-3 PUFA）与增加雌二醇和降低无排卵风险有关。尽管在NHS-II研究中没有发现ω-3 PUFA和排卵相关不孕之间的联系，但注意到较大剂量摄入ω-3 PUFA与降低子宫内膜异位风险之间存在关联。此外，一项美国和加拿大对没有使用过鱼油补充剂的妇女研究发现， ω-3 PUFA与提高受孕能力有关。在丹麦一项的研究中，却没有发现常规摄入量与明显提高受孕力的任何关联。

关于对卵巢储备功能的潜在影响，日常补充ω-3PUFA能降低正常体重者的血清FSH水平，但不包括正常卵巢储备功能的肥胖妇女，这数据与动物试验证明一致，即较高ω-3 PUFA膳食有助于延缓卵巢衰老。

ω-3 PUFA和辅助生殖结果

ω-3 PUFA与生殖及辅助生殖结果也发现有着良好的关系。一项研究报告说血清中长链ω-3 PUFA值每增加1%，临床妊娠和活产率就可能增加8%。在另一项研究中，血清十二碳五烯酸水平在怀孕期间比未怀孕者高。此外，孕前增加ω-3 PUFA摄入量与良好的胚胎形态有关，尽管与对卵巢刺激的反应呈负相关。虽然在一组91例辅助生殖女性中发现了血清α-亚麻酸（ALA;一种ω-3 PUFA）的浓度与降低受孕机率有关，可在随后较大样本分析中认为，各项PUFA和辅助生殖结果之间没有联系。最后，尽管有人发现，亚麻油酸（LA）与ALA的比例较高，与较高的着床和怀孕率之间存在正相关关系，但这一发现并没有能够得到试验重复。

ω-6 PUFA与辅助生殖结果

有关ω-6 PUFA的研究结果并不一致。在一项针对超重和肥胖女性的辅助生殖研究中，孕前摄入ω-6 PUFA与受孕率的改善有关。在另一项研究，滤泡液中亚麻油酸水平与卵母细胞减数分裂中期负相关。还有一项研究中提示，血清亚麻油酸水平与总卵母细胞和减数分裂中期的数量成反比，但这种关联并没有转化为着床、临床妊娠或活产率的差异。

小结：综合来看，较高的ω-3 PUFA和较低的反式脂肪酸摄入可能可以提高女性的生殖能力。其他脂肪酸，包括ω-6 PUFA，SFA和MUFA，对生育能力的影响还不太明确。

2.3 蛋白质

每日推荐给运动量较少的健康成年人蛋白质摄入量为每公斤体重是0.8克。而对于希望受孕或正接受生殖治疗妇女的蛋白质摄入量（数量和类型），目前尚没有明确的建议，关于动物类和乳制品蛋白质以及大豆类和植物雌激素的证据方面仍存在着争议。人们主要是担忧，膳食蛋白质来源可能会被农药和内分泌干扰化学物质污染，

并存在可测的类固醇激素和生长因子，这些被吸收后可能会改变生殖结果。所涉及的机制尚不清楚，但被吸收的污染物可能会改变血清生长因子水平，可能通过改变基因表达和神经内分泌信号，对下丘脑-垂体-性腺轴或卵母细胞及其局部支持环境产生不利影响。

乳制品与卵巢储备功能

早期对啮齿动物的研究表明，接触半乳糖的老鼠发育期延迟，对促性腺素的反应迟钝，卵泡储备减少，这表明乳制品中的高半乳糖含量可能对卵巢生理有负面影响。在人均牛奶消费量较高的人群中，随着年龄的增加，生育力的下降幅度较大，而年长的生育率则偏低。同样，在不孕症治疗的女性中，较高的乳制品蛋白摄入量，而不是总蛋白质摄入量，与卵巢低窦卵泡计数有关。尽管这些发现表明乳制品对卵巢储备可能产生负面影响，但通过研究评估，无论是对整体生育能力还是排卵相关不孕症，并不支持类似的不利影响。

乳制品与生殖能力

有调查研究表明，在威斯康辛州的农业人口中，每天喝三杯或以上牛奶可以保护女性的生育能力。在一项NHS-II的研究中，没有发现在总乳制品摄入量与排卵相关性不孕症之间存在着风险关系，然而无排卵性不孕与低脂饮食呈正相关和高脂肪乳制品摄入量呈负相关。有类似报告，在摄入较多的奶油和酸奶的女性中，稀发性无排卵者更常见。这项研究也表明，无论总的、低脂和高脂肪的乳制品摄入与血清中雌二醇浓度降低约5%有关，而总的和高脂肪的乳制品摄入量与血清LH呈正相关。

    在丹麦和北美二项对备孕妇女的分别研究中，乳制品摄入量与生殖能力之间的关系是不一致的。在丹麦大多数牛奶是低脂的，乳制品和牛奶的总摄入量与增加的生殖能力有关，而在北美，生殖能力和乳制品摄入量之间几乎没有联系。在后者只是在30岁以下的女性中，奶酪和高乳制品摄入量与增加的生殖能力有关。

乳制品与辅助生殖结果

在一项对正在接受辅助生殖女性研究中发现，只有35岁以上的女性摄入乳制品量才与活产率有正相关。然而，乳制品的摄入与任何中间结果无关，例如：对促性腺素的反应，胚胎发育，着床和临床妊娠。同时观察到与全脂和低脂乳制品之间没有差别，并且也没有被单一的乳制食品所影响。

动物蛋白与生殖结果

关于非乳制品的蛋白质摄入，现有的数据表明饮食蛋白和环境污染物之间存在着复杂的相互作用关系。对生殖诊所的妇女调查中发现，非乳制品的蔬菜或动物蛋白摄入均不影响卵巢窦卵泡计数。然而，由于NHS-II试验参与者的肉类摄入量增加，使排卵受到了负影响。鱼、蛋和加工肉类的摄入量似乎对无排卵并没影响，尽管增加的蔬菜蛋白摄入量似乎可以降低这种风险。与此相似，食用更多红肉，可减少辅助生殖的囊胚形成。然而，鱼类摄取对囊胚形成有积极影响。

关于海鲜类食品，大多数人都担心鱼的摄入是甲基汞进入体内的主要的途径。尽管早期的数据表明，鱼类中的汞可能会干扰内分泌系统并损害生育功能，但最近的研究没有发现体内汞浓度与IVF最终结果的关系，和影响受孕的时间。此外，鱼的摄入量与缩短受孕时间有密切的关系，同样非鱼油类补充剂中的ω-3 PUFA与高生殖能力之间也存在密切关系，提倡服用低汞含量的鱼类和高浓度的ω-3 PUFA。这些结果与最近美国妇产科医师学会所建议的相符合,即鼓励孕妇和备孕妇女 每周食2-3份各种鱼类,而每周不要超过一份如长鳍金枪鱼，避免食用如大眼金枪鱼、鲭鱼、剑鱼等汞含量最高鱼类。

大豆与生殖结果

有证据显示，某些植物雌激素可能通过影响雌激素依赖途径影响内分泌功能，这个假设被认为食用大豆可能会影响希望怀孕妇女的生殖功能。对卵巢衰退的可能影响，只有很有限的研究用血清FSH水平作为卵巢储备功能的一个标志来评估。因为这些研究，小样本且有异质性，并且没有更多精确的卵巢储备的标志来评价,如AMH和窦卵泡计数，就很难得出任何明确的结论。有人会认为，如果大豆和植物雌激素对卵巢衰老的有害影响存在，那么它的摄入将可能会加速绝经期的到来。但从现有的数据看，大豆异黄酮与绝经年龄之间没有联系。一项对备孕的夫妇的分析研究中，没有发现大豆的摄入和生殖能力之间存在着关系。然而在寻求生殖治疗的女性中，大豆异黄酮补充剂与改善生殖结果有关，如提高使用克罗米芬后的活产率，或増加子宫内膜厚度和改善子宫内受精（IUI）和IVF 后的持续怀孕率。同时也有研究表明，饮食中的大豆摄入与活产率呈正相关。

小结：肉类、鱼类和奶制品通常是传递环境污染物的介质。迄今为止，几乎没有证据表明红肉和白肉与女性生育之间的关系，而且大多数文献并没有能澄清食物与环境污染物之间的关系及与生殖结果的联系。另一方面，研究通常表明大豆对女性生殖能力没有负面影响，而且可能对辅助生殖结果有益处。此外,尽管担忧环境污染，但对鱼类的摄入和生殖能力的研究表明，摄入鱼类的益处可能超过它们所携带的环境污染物所带来的风险。饮食中如全谷物、水果、蔬菜、鱼类（富含长链ω-3 PUA）和橄榄油（富含MUFA），其中大部分都被证明可以改善辅助生殖的结果和受孕机率。

结论

尽管还有很多工作要做，但目前的证据已经证明，饮食可以是女性生殖能力的一个可改变性因素。根据现有的数据，孕前和孕期服用叶酸补充剂不仅可以预防出生缺陷，而且还能有益于妊娠的维持。另一方面，尽管在动物研究中有令人鼓舞的数据，但几乎没有证据支持维生素D有益于人类生殖功能。有相当多的证据表明，摄入足够量的ω-3 PUFA和尽量少的反式脂肪可以帮助缩短受孕时间和改善辅助生殖的成功率，而其他脂肪酸，如ω-6 PUFA、SFA和MUFA，对女性生殖能力的影响则不明显。此外，研究总体上表明，大豆对女性生殖功能没有害处，而目前几乎没有数据可以理清乳制品、肉类和鱼类摄入中环境污染物和生殖结果之间的关系。最后，更好地遵守健康的饮食模式，如全谷物、鱼类、水果、蔬菜和橄榄油，其中大部分与2015-2020年美国膳食指南相符，这不仅可以改善整体健康状况，还能改善生殖能力。因为大多数证据来自观察研究和设计良好的临床试验，并得到检验，这些结果可以被运用到临床和为备孕妇女的提供可靠的建议。

参考文献

Chiu YH, Chavarro JE, Souter I. Diet and female fertility: doctor, what should I eat?  Fertil Steril. 2018 Sep;110(4):560-569.